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Quando dar alta para pacientes com insuficiência cardíaca descompensada?

Os setores de emergência costumam receber com alta frequência pacientes com insuficiência cardíaca crônica agudamente descompensada. Geralmente, esses pacientes se apresentam num perfil congesto e com boa perfusão periférica, também conhecido como “úmido e quente” ou perfil B.

Esses pacientes não costumam apresentar a mesma gravidade daqueles com má perfusão tecidual, que, geralmente, necessitam de agentes vasoativos e/ou inotrópicos em infusão contínua intravenosa, e costumam associar má adesão terapêutica como etiologia da descompensação. Por esses motivos, e pelo alto número de pacientes que procuram os serviços de emergência, é comum a prática de se utilizar um vasodilatador oral de ação rápida (como o captopril) e um diurético intravenoso (como a furosemida) até que se alcancem níveis adequados de pressão arterial somados a sintomas toleráveis como parâmetros de alta hospitalar.

Será que isso é o melhor que temos a oferecer?

Nos EUA, as agências americanas costumavam reembolsar o atendimento médico desses pacientes de acordo com seu tempo de internação, o que incentivava os médicos a tomar condutas priorizando altas precoces. Porém, as empresas mudaram esse paradigma e passaram a formular modelos de reembolso baseados numa alta efetiva, incluindo planos para retorno e reavaliação precoce. Isso fez com que se repensasse como poderíamos garantir uma alta segura aos pacientes.

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Análises prévias mostram que alterações no peso, nos sintomas ou no exame físico são parâmetros insuficientes para dar alta porque eles não conseguem diferenciar os pacientes que voltarão a ser admitidos nos próximos 30 dias daqueles que ficarão bem.

Nesse contexto, a análise de algum parâmetro laboratorial parece ser a resposta esperançosa para essa questão.

Um estudo publicado em dezembro no Annals of Internal Medicine tenta embasar respostas para esse desafio. Os autores fizeram uma revisão sistemática da literatura para entender se a avaliação dos peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) poderiam ser parâmetros adequados a isso.

Após uma vasta avaliação de trabalhos publicados na literatura americana em diferentes bases de dados, eles conseguiram agrupar um número limitado de trabalhos com diferentes metodologias, diferentes desfechos sendo analisados a partir dos resultados do BNP e uma alta taxa de vieses. Pela heterogeneidade da amostra, não foi possível realizar uma metanálise dos dados, nem foi possível definir uma resposta clara à pergunta.

Mesmo assim, essa revisão deixa algumas lições. A primeira lição é a necessidade de se fazer um trabalho prospectivo, randomizado e com protocolos de tratamento e alvos de peptídeos natriuréticos específicos. Somente assim, poderemos obter evidência científica clara sobre qual a utilidade dos peptídeos natriuréticos para o atendimento desses pacientes.

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A segunda lição é que os pacientes que obtiveram uma redução do valor absoluto do BNP ≤ 250 pg/mL ou uma redução relativa nos valores de NT-proBNP ≥ 30% foram associados com menores valores de mortalidade global e do desfecho combinado de mortalidade cardiovascular e reinternação. Como o próprio artigo e o editorial da revista destacam, a análise desses dados têm vários problemas e não pode indicar que façamos protocolos direcionados a alcançarmos esses objetivos. Porém, esses valores, bem como a análise dos dados coletados, podem embasar os próximos trabalhos a serem feitos com metodologias melhores que os anteriores.

Até lá, permanecem as dúvidas… Se os peptídeos natriuréticos tiverem relação com um tratamento inadequado, poderemos utilizá-los como alvos terapêuticos. Por outro lado, se eles representarem apenas um perfil de pacientes mais graves, a sua utilização será apenas um parâmetro associado a maiores riscos de um prognóstico ruim.

Autor:

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Referências: 

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27894128
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27894126

 

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