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Diretriz e Algoritmo sobre Manejo da Depressão Maior e Distimia

Diretrizes ou guidelines são relatórios feitos a partir da literatura conhecida para auxiliar na tomada de decisões pelos médicos. Já algoritmos indicam o tratamento específico a ser feito, seguindo determinada sequência. O que é colocado aqui serve apenas para entender o modelo de tomada racional de decisão terapêutica e não deve ser compreendido como um modelo rígido a ser seguido, visto que vários fatores influenciam na tomada de decisões, tais como a experiência clínica, o contexto sociocultural e características individuais do paciente.

De maneira geral, a farmacoterapia do transtorno depressivo maior e da distimia obedece as seguintes etapas:

A)- Prescrição de um antidepressivo de primeira escolha.

B)- Aumento da dose.

C)- Troca por um outro antidepressivo de outra classe.

D)- Potencialização do antidepressivo ou combinação de antidepressivos.

E)- Uso de IMAOs.

F)- Eletroconvulsoterapia (ECT).

Não há obrigatoriedade no seguimento de tal sequência, mas quando a melhora completa não é obtida, sugere-se a introdução de um novo passo a ser dado.

O tratamento ainda pode ser separado entre fase aguda, fase de continuação do tratamento e a fase de manutenção.

Veja mais: ‘Depressão: Diagnóstico (Conduta Médica em Psiquiatria – Whitebook)’

A fase aguda inclui os dois ou três primeiros meses do tratamento. Visa diminuir ou eliminar completamente os sintomas. Nesta fase é importante definir a prescrição inicial de um antidepressivo de primeira escolha. Tal escolha é guiada por informações sobre o paciente e seus sintomas, além da experiência médica.  A aceitação do paciente, tolerância à medicação e o custo são importantes questões a serem avaliadas. Ao se escolher a medicação, alguns fatos devem ser levados em consideração:

1)- Uso anterior: saber se o paciente já fez uso de um antidepressivo anteriormente, tendo ocorrido boa tolerância. Caso não, vale perguntar se algum familiar com o mesmo problema já fez uso de alguma medicação e se teve boa resposta. É preferível lançar mão de uma medicação já usada e bem tolerada pelo paciente ou seu familiar em ocasião pretérita. Da mesma forma, agentes utilizados anteriormente e que não levaram a uma boa resposta ou não foram bem tolerados, não deveriam ser a primeira opção neste momento.

2)- Gravidade / Presença de sintomas psicóticos: em alguns casos leves, pode-se optar pelo não uso da farmacoterapia, preferindo a abordagem psicoterapêutica. Ao passo que em casos graves é necessário avaliar se há ideação suicida ou outros riscos envolvidos, assim como a necessidade de internação ou a presença do suporte familiar ao paciente. Neste caso, outras abordagens podem ser consideradas necessárias, como o uso de ECT, antipsicóticos ou a combinação de medicamentos. Já certas drogas devem ser evitadas pelo risco de overdose (ex: antidepressivos tricíclicos – ATC).

3)- Doenças clínicas e idade: possuem importante influência na escolha da medicação, pois muitas são agravadas por efeitos colaterais inerentes a determinados fármacos. Já a idade influencia muito na dose inicial da medicação e no tempo de resposta a mesma. Idosos podem levar mais tempo até a remissão dos sintomas; assim como certos fármacos não são utilizados na infância.

4)- Efeitos colaterais e comorbidades: os efeitos colaterais de algumas medicações podem contrabalançar alguns sintomas apresentados pelo paciente (ex: usar medicações que aumentam o apetite se o paciente referir perda ponderal). Isso também é válido na presença de comorbidades (ex: transtorno de ansiedade juntamente com o transtorno do humor). O uso concomitante de outras medicações também deve ser considerado.

5)- Gravidez e lactação: são momentos especiais, onde a conduta deve ser discutida com os médicos obstetra e pediatra e devem-se pesar os riscos e benefícios envolvidos. Este aspecto será melhor abordado em outros artigos.

6)- Benzodiazepínicos: seu uso é limitado nestes casos. Podem ser usados como adjuvantes, mas por período limitado de tempo (por exemplo: casos de catatonia; ansiedade ou insônia). Apesar das constantes mudanças observadas em estudos recentes, não se recomenda de maneira geral que sejam utilizados em monoterapia nas depressões ansiosas pelos riscos de tolerância e dependência.

7)- Interações medicamentosas: alguns pacientes já são normalmente polimedicados, como no caso dos idosos. O perfil de interação está relacionado à farmacocinética do antidepressivo de escolha.

Uma vez que a medicação foi escolhida, o tratamento deve ser iniciado, tendo esta fase duração de quatro a oito semanas, tempo para avaliar a resposta à medicação ou se outras medidas devem ser adotadas no tratamento (ex: inicialmente, aumento da dose até a dose terapêutica máxima recomendada ou, se necessário, posterior mudança de classe ou associação medicamentosa). Alguns médicos já fazem alterações com menos tempo, caso não haja pelo menos uma resposta parcial. Porém, em casos de distimia pode-se aguardar até 12 semanas para avaliar resposta terapêutica. As primeiras mudanças podem ser sentidas com sete a 15 dias da medicação.

Algumas classes:

Os antidepressivos tricíclicos (ATC) são efetivos a partir de uma dose oral que varia entre 100 e 150 mg/dia. Tais níveis são obtidos gradualmente entre sete e dez dias, o que melhora a tolerância aos efeitos colaterais.

Já os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são considerados como as medicações de primeira escolha e costumam ter boa tolerância, além de dose inicial já terapêutica. Costumam ser uma boa opção para pacientes virgens de tratamento, possuindo também boa relação custo x benefício.

Outras opções são a venlafaxina, mirtazapina, bupropiona, etc. Mirtazapina e bupropiona produzem menos disfunção sexual do que outras classes. A bupropiona tem perfil favorável em relação às interações. Contudo, deve-se manter atento aos efeitos colaterais, notadamente a diminuição do limiar convulsivo.

É importante destacar que o objetivo desta fase é a remissão completa dos sintomas, o que está relacionado ao menor risco de recaída. Se não houver resposta entre quatro e oito semanas nas doses recomendadas, optar por outras medidas.

Veja também: ‘Como manejar agitação e agressividade’

A fase de continuação corresponde aos quatro a seis meses que se seguem ao tratamento da fase aguda. Visa manter as melhoras obtidas, evitando a recaída dentro de um mesmo episódio depressivo. Caso seja o primeiro episódio depressivo, deve-se manter o tratamento por seis a 12 meses com as mesmas doses da fase aguda. No caso de recorrência, recomenda-se manter o tratamento por três anos ou mais. A redução da dose nesta fase é um fator de risco para recaídas. Contudo, se ao término desta fase as melhoras obtidas pelo paciente permanecerem, este é considerado recuperado do atual episódio. Neste caso, a descontinuação da medicação deve ocorrer de forma gradual até sua retirada total. Recomenda-se que a retirada ocorra entre quatro a seis meses.

Já a fase de manutenção tem por objetivo evitar que novos episódios ocorram (recorrência). Geralmente sua duração é longa. Caso o transtorno do humor seja um transtorno depressivo recorrente, o risco de recorrência pode chegar a 70-80% após o segundo episódio ou até 80-90% após o terceiro episódio. Nestes casos, está recomendado manter a terapia por um período de dois a cinco anos. A partir do terceiro episódio ou de episódios subsequentes, o tratamento pode ter duração indeterminada sem redução das doses. Alguns fatores de risco para recorrência além dos já citados são: gravidade do episódio depressivo, presença de ideação suicida, sintomas residuais, depressão crônica, história familiar de transtorno depressivo, comorbidades (ex: transtorno de ansiedade ou transtorno por uso de substâncias), início tardio (>60 anos), duas ou mais tentativas de tratamento para se atingir a remissão.

Autor:

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Referência:

  • Spanemberg L, Caldieraro MAK, Vares EA, Fleck MPA. Psicofármacos, Consulta rápida. Aristides Volpato Cordioli et al. 4a edição. Artmed.

 

 

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