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O que fazer com o paciente com HAS de difícil controle?

Um paciente com a PA > 140/90 mmHg em uso de três ou mais anti-hipertensivos, incluindo um diurético, em dose máxima tolerada, é definido como HAS resistente. A prevalência dessa condição é estimada entre 8 a 12% dos hipertensos, sendo mais frequentes em idosos, negros, obesos, renais crônicos e diabéticos. O passo a passo a seguir irá te ajudar a definir se o paciente tem de fato HAS resistente e como adequar seu tratamento.

Passo 1: avalie se é HAS resistente verdadeira (True-RAH) ou se é Pseudo-HAS-resistente (Pseudoresistant hypertension). Muitos pacientes têm 3 ou + anti-hipertensivos prescritos, mas a adesão ao tratamento é péssima. Além disso, outros muitos terão o chamado efeito do jaleco branco: a PA está elevada na consulta, mas na avaliação domiciliar ela está boa. A sugestão é:

A) Peça uma MAPA 24h ou uma monitorização ambulatorial da PA (MRPA). O resultado irá separar efeito do jaleco-branco vs HAS verdadeira.

B) Veja se sua aferição da PA no consultório está correta. Use manguito de tamanho apropriado, em especial nos obesos. Os manguitos tradicionais têm diâmetro máximo de 32-34 cm. Faça a medida com paciente em repouso, sentado, sem conversar. Meça no mínimo 3x, com 1 minuto de intervalo entre medidas. Se você tiver a disposição um aparelho eletrônico de braço (e não de punho!), use-o.

C) Avalie a adesão. Estudos sugerem que 30 a 40% dos pacientes não usam as medicações como orientados pelo médicos. Possíveis fatores são: custo, excesso de comprimidos, posologia com várias tomadas diárias, “pill burden” (não quer tomar tantos comprimidos, acha que vicia), uso álcool, disfunção erétil e outros efeitos colaterais (edema e tosse, por exemplo). Lembrar que o paciente pode não entender as instruções ou pode não ter gostado do seu atendimento. Há ainda os pacientes que “só tomo o remédio se estiver me sentindo mal” ou “eu sinto quando minha pressão está alta”. É preciso reforçar a necessidade do uso diário e regular mesmo na ausência de sintomas. Não há uma ferramenta “padrão-ouro” para avaliar a adesão. Dos diversos métodos disponíveis, uma possibilidade é a aplicação do Brief Medication Questionnaire. Como ele ocupa 10-15 min da consulta, se a agenda estiver cheia, o ideal é ser aplicado pré-consulta por alguém treinado de sua equipe de saúde.

Passo 2 (tratamento não farmacológico): a ênfase aqui é na restrição da ingesta de sódio. Se o paciente não estiver ainda com diurético, a excreção de sódio na urina pode ser uma ferramenta para estimar a ingestão. O ideal é que o paciente consuma até 2g de sódio por dia, equivalente a 6g de sal. Uma dica caseira (não embasada cientificamente) é cozinhar os alimentos sem adicionar sal. Aí, nas refeições, cada membro da família pode usar uma tampa de caneta esferográfica com sal no almoço e outra no jantar. O sal adicionado na hora compensa em sabor o pouco usado no tempero.

Passo 3 (medicações): o paciente está usando outros remédios que podem aumentar a PA? Esteja atento principalmente à auto-medicação, sendo os descongestionantes nasais e os anti-inflamatórios não esteroidais o mais comum. Cenário clássico: paciente obeso, hipertenso, está em tratamento e a PA é 160/100. No fim da consulta ele pede um encaminhamento para ortopedista porque ombro dói. E aí você descobre que ele foi na clínica popular e está usando diclofenaco além de ter recebido uma injeção de corticoide de depósito! Cena comum, certo?

Passo 4 (apneia do sono): O paciente ronca? A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma comorbidade frequentes em pacientes com HAS resistente. Os questionários de Berlin e Epsworth podem ajudá-lo a identificar os pacientes com SAOS. Infelizmente, apesar ainda não está claro se o CPAP ajudaria no controle da PA nesses pacientes, pois os primeiros estudos sobre o tema tiveram resultados conflitantes.

Passo 5 (função renal): a doença renal crônica é causa frequentes de HAS resistente. Em pacientes com filtração glomerular estimada abaixo de 30 ml/min, considere trocar o tiazídico por diurético de alça. Caso a função renal esteja acima de 30ml/min, troque a hidroclorotiazida por clortalidona, cuja meia vida e potência são maiores.

Passo 6 (4ª droga): use espironolactona. Estudos recentes sugerem ser o antagonista da aldosterona a 4ª droga, após a associação iECA (ou BRA) + tiazídico + bloqueadores canais cálcio. Muitos autores recomendam dosar a relação atividade de renina plasmática / aldosterona e/ou dosar a aldosterona na urina de 24h. Se você optar por fazê-lo, faça antes do uso da espirono. Contudo, iECA e BRA podem interferir no resultado e, mesmo que o teste seja normal, ainda assim há espaço para usar a espirono, na dose de 25 a 50 mg/dia. Monitore potássio e função renal, tolerando creatinina até 2,5 mg/dl e potássio 5,5 mEq/L.

Passo 7: (5ª droga): a quinta opção pode ser clonidina, hidralazina ou um betabloqueador, com preferência por agentes com propriedades vasodilatadoras, no caso do Brasil, carvedilol ou nebivolol. Atualmente, o paciente cuja PA permaneça > 140/90 mmHg com 5 ou + drogas, é chamado de HAS refratária.

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Referências:

  • BR 04-1MANAGEMENT OF TREATMENT-RESISTANT HYPERTENSION. Journal of Hypertension:
    September 2016 – Volume 34 – Issue – p e198. doi: 10.1097/01.hjh.0000500430.08107.56

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