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Igualdade x Equidade: o polêmico artigo que falou dos dilemas de médicos no SUS

Os alunos de medicina e os residentes recém-formados têm como conteúdo obrigatório o conhecimento das normas e legislação do Sistema Único de Saúde. O tema é tão importante que se tornou mandatório também na maioria dos concursos públicos em nosso país. A história da implantação do SUS e seus conceitos fundamentais dão ao estudante a sensação “por que não implantaram logo isso? Solucionaria os problemas de atenção à saúde!”. Infelizmente, a realidade não é bem assim.

O excelente artigo da Drª Flávia Machado, coordenadora do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) e da UTI do Hospital São Paulo (Unifesp), mostra um dos dilemas diários na vida de médicos no sistema único de saúde: os conceitos de universalidade – todos têm direito à saúde, que é um dever do Estado, igualdade -, a assistência à saúde deve acontecer sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, e equidade – a política pública deve ser redistributiva, com o objetivo de corrigir desigualdades, é o “tratamento desigual para situações desiguais”.

No campo individual, o dilema é usualmente muitos pacientes concorrendo para um número restrito de terapias. Uma vaga de UTI com três ou quatro candidatos é o exemplo mais emblemático, que profissionais das centrais de regulação convivem horas por dia. Nesse campo estão ainda os últimos frascos de um antibiótico, uma prótese cirúrgica cara, uma vaga para cirurgia eletiva e até uma maca em um pronto-socorro lotado.

Como a maioria dessas decisões são imediatas, a equipe que está prestando assistência será pressionada a decidir, e com certeza o aspecto emocional terá grande peso na decisão final. Foi o que a própria Drª Flávia escreve no final do artigo. Quando você é novo, sabe o que seria melhor para o seu paciente, mas não consegue fazer por falta de recursos, o resultado é um doloroso sofrimento, uma sensação de impotência, e não raro, um desânimo com a profissão. Pior ainda é quando a decisão de ajudar a um paciente colocará outro em desvantagem. Será que essas situações estão por trás do alto número de casos de depressão, ansiedade e burnout entre os médicos? Provavelmente sim.

Um aspecto bem levantado pela autora são as decisões administrativas. Costumamos falar disso pensando em guerras e catástrofes, como foi no Haiti. Mas esquecemos que nosso dia a dia está bem perto disso. Se o orçamento disponível é limitado, como usá-lo da melhor forma? Certamente não são as ações de alta complexidade (como a ECMO), que são caras e atingem um número limitado de pacientes.

O começo deve ser nas ações básicas, de menor custo, mais fácil implementação, maior alcance e envolvendo doenças mais prevalentes. Tanto é verdade que, no caso do SUS, os municípios começam com o chamado “piso da atenção básica”, oferecendo nível primário de atenção e exames simples. Só aqueles municípios com maior renda e estrutura se candidatam então à atenção plena, oferecendo todos os níveis de atenção. O programa HiperDia, de atendimento e fornecimento gratuito de medicação a hipertensos e diabéticos, e o programa nacional de DST e AIDS são belos exemplos de políticas públicas nesse contexto.

Os EUA, em geral bem mais preocupados com custos, usam critérios de “custo x benefício” para autorizar ou não procedimentos nos seus programas de Medicare e Medicaid. Não que eles sejam exemplo de assistência à saúde – eu pessoalmente acho o SUS – teórico bem mais completo e justo – mas talvez o modelo de avaliação deles possa ser parcialmente implantado: o Quality Adjusted Life Years (QALYs) combina numa única medida ganhos na quantidade e na qualidade de vida dos indivíduos, com um potencial de utilização na análise e avaliação de intervenções em saúde.

Historicamente, aceitam-se os custos da diálise como modelo de um procedimento “que vale a pena”, em termos governamentais-administrativos, ser implementado (nos EUA, cerca 50 mil dólares por ano ganho em qualidade-tempo de vida – QALY). No Brasil já há estudos nessa área, como no artigo publicado pelo Prof Denizar Vianna, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, sobre o financiamento de doenças de alto custo.

Agora iremos colocar aqui algumas opções de conduta e gostaríamos da sua participação:

Você é o médico plantonista de um pronto-socorro. Há disponível apenas 1 leito na sua UTI. Qual dos pacientes abaixo você escolheria para internar na UTI?

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Você é Secretário de Saúde em um município de 100 mil habitantes, que atende pela “Atenção Básica do SUS”. O Ministro liberou R$ 1 milhão como verba extra para 2017. O que você faria?

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Referências:

  • All in a Day’s Work — Equity vs. Equality at a Public ICU in Brazil
    Flávia R. Machado, Ph.D. N Engl J Med 2016; 375:2420-2421December 22, 2016. DOI: 10.1056/NEJMp1610059

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