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Quando a revascularização em síndrome coronariana aguda é indicada?

The American College of Cardiology, junto com as principais sociedades de especialidade e subespecialidade, publicou uma revisão avaliando as indicações de revascularização em síndrome coronariana aguda em diversos cenários clínicos.

Segundo as orientações da nova revisão, pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST), que se apresentaram em 12h e até 24 horas após o início dos sintomas, mas sem sinais de instabilidade clínica, a revascularização foi classificada como “pode ​​ser apropriada”.

Para os indivíduos com IAMCSST inicialmente tratados com fibrinólise, a revascularização foi classificada como “apropriada” no contexto de suspeita de falha no tratamento fibrinolítico ou em pacientes estáveis ​​e assintomáticos de 3h a 24 horas após a fibrinólise.

No caso de suspeita de falha na fibrinólise, a necessidade de revascularização é geralmente imediata. Já em pacientes estáveis ​​com aparente fibrinólise de sucesso, a revascularização pode ser retardada por até 24 horas. Para os estáveis > 24 horas após a fibrinólise, a revascularização foi classificada como “pode ​​ser apropriada”.

Para os pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAMSSST)/angina instável, a revascularização foi classificada como “apropriada” no cenário de choque cardiogênico ou em pacientes com características de risco intermediário ou alto.

Veja também: ‘IAM + BRE: o que mudou nos últimos anos?’

Para os estáveis com baixo risco, a revascularização foi classificada como “pode ser apropriada”. As decisões em torno do momento da revascularização, do manejo da doença multiarterial e da farmacoterapia devem ser baseadas em evidências das diretrizes de prática relevantes.

A única classificação “raramente apropriada” ocorreu em pacientes assintomáticos com estenoses de artéria não propensas à gravidade intermediária, na ausência de qualquer teste adicional para demonstrar o significado funcional da estenose.

Dr. Ronaldo Gismondi, doutor em Medicina e professor de Clínica Médica na Universidade Federal Fluminense, fala sobre o tema e destaca os principais pontos da revisão:

“A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) tem dois cenários bem definidos: o infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST ou “IAM com supra”) e o grupo do infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAMSSST ou “IAM sem supra”) e da angina instável. Para facilitar a conversa, podemos simplesmente chamar de SCA com supra e SCA sem supra.

Tecnicamente, todos os pacientes com SCA com supra devem receber revascularização, pois há oclusão total da artéria coronária “culpada”, sendo que esta revascularização pode ser química (trombolítico) ou mecânica (angioplastia primária). Com as modernas técnicas de hemodinâmica, e os stents farmacológicos, é muito raro que um paciente seja encaminhado para cirurgia de revascularização do miocárdio no contexto do IAM. Já o paciente com SCA sem supra é estratificado e aqueles de maior risco são então encaminhados para coronariografia com angioplastia.

Na SCA com supra, atualmente a coronariografia é indicada em praticamente todos os pacientes, seja na forma primária (até 90 min da chegada) ou eletivamente (24h) após trombólise. O supradesnível do segmento ST no ECG é um bom marcador da parede com necrose e, portanto, “mostra” a artéria que é a culpada pelo infarto.

Isso é importante especialmente no cenário de trombólise, pois o trombo pode ter sido parcialmente desobstruído com o fibrinolítico e o hemodinamicista pode se deparar com várias lesões subtotais (70-99%), sem saber qual (ou quais) abordar. A abordagem precoce dessa artéria culpada é hoje recomendada sem muitas discussões na cardiologia. A dúvida é o que fazer com os pacientes multivasculares: tratar todas as lesões com angioplastia? Solicitar teste funcional para determinar quais são isquêmicas? Aplicar FFR ou ultrassom intravascular? Ou indicar cirurgia convencional? Infelizmente, não há resposta para todas essas perguntas.

Uma meta-análise recente sugeriu que o ideal seria tratar todas as lesões na mesma hospitalização, mas não está claro se no mesmo procedimento (todas em uma única sessão) ou em dias separados. Também não está claro, ainda, o papel do FFR e do ultrassom intravascular; a sugestão majoritária é realizar se houver condições técnicas favoráveis.

O take-home message é: extensão da isquemia e marcadores de disfunção sistólica do VE são importantes parâmetros prognósticos. Eles sempre vão indicar os pacientes de maior risco e, portanto, nos quais vale a pena intervenções mais “agressivas”. Outra mensagem crucial é que a cirurgia de revascularização está indicada nos pacientes com boas condições clínicas (em geral utilizam-se escores, como o Euroscore e o STS, para ajudar na avaliação risco vs benefício) e nos cenários com disfunção sistólica do VE e doença multivascular (em especial, envolvendo tronco da coronária esquerda e DA/CX proximais).

Na SCA sem supra ST, o cenário é parecido. Os pacientes encaminhados para coronariografia apresentarão uma ou mais lesões > 70% e a dúvida é qual (ou quais) abordar. Aqui, o ECG não localiza tão bem a lesão culpada. Caso o paciente tenha realizado um teste funcional, é possível conhecer a área isquêmica. Mas muitos estarão indo direto para coronariografia: nesse contexto, assim como na SCA com supra, não há respostas definitivas.

Estudos recentes sugerem que a abordagem de todas as lesões oferece vantagens em relação à abordagem apenas da lesão culpada. Contudo, não está claro se todas as angioplastias devem ser feitas no mesmo momento. As indicações de ultrassom intravascular, FFR e cirurgia são as mesmas apresentadas no parágrafo sobre SCA com supra.

O artigo de base para nosso texto faz uma revisão do que seria, ou não, apropriado no tema “revascularização em síndrome coronariana aguda”. Em especial, a figura 2 do texto é bem didática, mostrando o que seria recomendado (A), em dúvida (M) ou “raramente apropriado” (R) (isto é, não faça, salvo particularidades do caso)”, finaliza Dr. Ronaldo.

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Referências:

  • ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Acute Coronary Syndromes. Patel M Calhoon J Dehmer G Grantham J et. al. Journal of the American College of Cardiology, 2016. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.034
  • Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S, Cantor WJ, Piscione F, Le May MR, et al. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J [Internet]. 2010 Sep 1 [cited 2016 Dec 29];31(17):2156–69. Available from: http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1093/eurheartj/ehq204
  • D’Souza SP, Mamas MA, Fraser DG, Fath-Ordoubadi F. Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J [Internet]. 2011 Apr 2 [cited 2016 Dec 29];32(8):972–82. Available from: http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1093/eurheartj/ehq398
  • Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, Jeroudi OM, Roesle M, Rangan B V., et al. Meta-Analysis of Clinical Outcomes of Patients Who Underwent Percutaneous Coronary Interventions for Chronic Total Occlusions. Am J Cardiol [Internet]. 2015 May 15 [cited 2016 Dec 29];115(10):1367–75. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25784515
  • Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, Lansky AJ, Cristea E, Gersh BJ, et al. Impact of the Presence and Extent of Incomplete Angiographic Revascularization After Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes: The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) Trial. Circulation [Internet]. 2012 May 29 [cited 2016 Dec 29];125(21):2613–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22550156

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