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Calculadoras podem subestimar risco de infarto em pacientes com HIV

Indivíduos com HIV/AIDS tratados com terapia antirretroviral enfrentam um risco elevado de desenvolverem doença coronariana. Existem ferramentas que auxiliam o médico a prever o risco de infarto do miocárdio nos pacientes, no entanto, um novo estudo coloca em cheque a eficácia das calculadoras em pacientes com HIV+.

Para determinar até que ponto as ferramentas para calcular risco e prognóstico do infarto são eficazes em indivíduos HIV+, pesquisadores identificaram 11.288 adultos infectados, de cinco centros nos EUA (6.143 homens brancos, 3.107 homens negros, 1.277 mulheres negras e 761 mulheres brancas). Os participantes tinham idade média de 41 anos e cerca de 77% estavam recebendo terapia antirretroviral.

Durante um seguimento médio de 4,1 anos, 247 pacientes tiveram um infarto agudo do miocárdio. As taxas foram mais altas entre as mulheres negras (7,2 por 1.000 pessoas/ano) e homens negros (6,9 por 1.000 pessoas/ano), e menores entre homens brancos (4,4 por 1.000 pessoas/ano) e mulheres brancas (3,3 por 1.000 pessoas/anos).

A equação da ACC/AHA 2013 identificou adequadamente o risco de infarto (estatística de Harrell C = 0,75; [IC] = 95%, 0,71 – 0,78). Dois modelos derivados com co-variáveis específicas do HIV não discriminaram melhor o risco (estatística de Harrell C = 0,72; [IC] = 95%, 0,67 – 0,78 e 0,73; [IC] = 95%, 0,68 – 0,79).

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Dr. Ronaldo Gismondi, doutor em Medicina e professor de Clínica Médica na Universidade Federal Fluminense, fala mais sobre o assunto e os resultados do estudo:

“Nas fases iniciais da epidemia de AIDS, os pacientes invariavelmente evoluíram com replicação viral e imunossupressão. Nesse cenário, as doenças cardiológicas mais comuns eram pericardite e miocardite, seja por ação direta do vírus, como infecções oportunistas e reação imunológica.

Contudo, com o advento das novas terapias antirretrovirais (ART), a maioria dos pacientes consegue manter a viremia controlada, e a sobrevida aumentou consideravelmente. Contudo, um novo problema surgiu: os novos ART, em especial alguns inibidores da protease, estão associados com desenvolvimento de síndrome metabólica. Além disso, há a persistência de um estado inflamatório crônico, com promoção de aterosclerose prematura. O resultado são taxas crescentes de doença coronariana nos pacientes com HIV/AIDS.

A idade média do infarto do miocárdio (IAM) em pacientes com HIV+ é inferior a 50 anos. A prevalência de fatores de risco tradicionais para aterosclerose, como hipertensão e dislipidemia, é maior em pacientes HIV+. Contudo, mesmo em pacientes estimados pela equação de Framingham como baixo risco, o risco de IAM é maior que na população pareada HIV-negativa.

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Além da maior prevalência, o risco de complicações também é maior. Uma metanálise prévia mostrou que o risco de morte era maior (8 vs 2,3%), bem como o risco de recidiva e necessidade de revascularização do miocárdio. A boa notícia é que estudos iniciais sugerem que a apresentação clínica é similar a pacientes HIV-negativos, bem como o prognóstico após a colocação de stents (isto é, não há maior risco de trombose ou reestenose)!

No estudo de nossa reportagem, os autores analisaram uma coorte de pacientes com HIV/AIDS de cinco centros nos EUA. Ao aplicar a equação da ACC/AHA 2013, o risco de IAM foi subestimado pela calculadora. Os autores propuseram então ajustes com variáveis relacionadas ao HIV, como CD4 e carga viral, mas a nova equação manteve a mesma performance, considerada de “moderada discriminação” pelos testes estatísticos.

Uma limitação do estudo é que os autores se concentraram na predição do IAM, mas não de morte cardiovascular ou AVC. E qual a conclusão disso? As calculadoras existentes continuam sendo úteis, mas com a seguinte ressalva: se o risco vier alto, acredite. Mas não se iluda com um risco baixo – o seu paciente pode ter mais chances de IAM apenas pela infecção pelo HIV, mesmo na ausência de fatores de risco tradicionais para aterosclerose!”, alerta Dr. Ronaldo.

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Referências:

  • Assessing and Refining Myocardial Infarction Risk Estimation Among Patients With Human Immunodeficiency Virus. Feinstein M Nance R Drozd D Ning H Delaney J et. al. JAMA Cardiology, 2016 vol: 43 (1) pp: 27-34. DOI: 10.1001/jamacardio.2016.4494

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