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paciente no CTI

Protocolo versus Medicina Individualizada na Terapia Intensiva

Jean-Louis Vincent é provavelmente o maior nome da terapia intensiva do século XXI. Em um artigo recente, o médico-pesquisador comenta sobre o cenário que o plantonista do CTI deve esperar nos próximos anos e um dos aspectos bem legais do seu artigo é sobre a necessidade de individualização do tratamento nos unidades de terapia intensiva.

Nos últimos 20 anos, o número de ensaios clínicos direcionados para os pacientes críticos aumentou exponencialmente. Alguns tratamentos já reconhecidamente bons foram finalmente consagrados, como o antibiótico precoce na sepse grave e o uso de PEEP nos pacientes com SARA.

Contudo, várias ideias tidas como “certas” foram ficando pelo caminho. O que será que houve? Problemas com o poder do estudo (amostra insuficiente) e heterogeneidade dos participantes certamente contribuíram em alguns casos, mas o mais provável é que no doente crítico não conseguiremos o “one-size-fits-all”.

Os protocolos institucionais e os POPs (procedimentos operacionais padrão) são pedras fundamentais na certificação de qualidade hospitalar. Longe deste texto querer questionar isso. Para os mais novos, funciona como guia e dá segurança e respaldo. Contudo, o doente grave pode necessitar de ajustes, de “jogo de cintura”. Os casos mais comuns no dia a dia do intensivista são:

  • Corticoide na sepse: o paciente que já recebeu volume e, mesmo assim, a dose de aminas está em ascensão é forte candidato à reposição de hidrocortisona 50 mg de 6/6h.
  • SARA: hoje as maiores verdades são a limitação do volume corrente e um nível mínimo de PEEP para garantir oxigenação. Crescem as evidências que limitar a pressão de platô em 30 cmH2O e o delta de pressão (diferença entre pressão de platô e PEEP) a 15 cmH2O seja um bom caminho. Apesar de estudos contraditórios (uns contra, outros a favor), o recrutamento e o uso de PEEP alta (open-lung approach) continuam como ferramenta importante. O “X” aqui é não aplicar essas opções a todos os pacientes com SARA grave, mas sim àqueles com menor risco de barotrauma, sem retenção de CO2, aminas em doses baixas ou moderadas e pulmões com grande comprometimento nas regiões basais.
  • Diálise: a discussão prossegue entre diálise contínua vs intermitente prolongada. O último estudo randomizado não mostrou benefícios da forma contínua. Mas quem dá plantão no dia a dia sabe que ela é mais fácil de operar e melhor tolerada. Portanto, em instituições com este recurso, os pacientes com amina em dose muito elevada e/ou muito mal distribuídos podem ser candidatos à terapia contínua, mesmo admitindo que o impacto na mortalidade não seja tão grande como esperado.
  • Suporte hemodinâmico: deltaPP > 13% ou PVA/PCAP (POAP) baixas nem sempre significam “bota um volume aí”. Primeiro, o paciente só necessita de reposição volêmica se houver má perfusão. Além disso, deve haver hipovolemia intravascular relativa. Isso é mais comum nas primeiras horas de uma sepse grave ou em situações de perdas (diarreia, vômito, sangramento etc). Mas o mais importante é a avaliação da resposta à sua infusão: houve melhora dos parâmetros de perfusão (PAM, lactato, diurese etc)? E o parâmetro que indicou o volume, como ele se alterou? Uma PVC que suba com 500 ml de fisiológico provavelmente indica “chega de volume”, ao passo que se ela ficar estável, pode haver espaço para mais. Outro aspecto relevante é a PAM. Trabalhamos com um número mágico de 60-70 mmHg para pressão arterial média. Mas serão iguais as necessidades de uma jovem de 30 anos com pielonefrite e um idoso coronariopata com IC avançada? Não há resposta oficial, mas a lógica nos diz que “não”.

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Um outro aspecto bem legal do artigo também merece nossa reflexão. O autor (JL Vincent) critica o excesso de unidades especializadas de CTI: pós-operatório, cardiointensiva, neurointensiva etc. Ele cita que as intercorrências são as mesmas em todas: sepse, trombose, escara, uso de ventilação mecânica e aminas.

O perigo da especialização das unidades é ter no plantão especialistas muito bons no conhecimento “fim” (neuro, cardio, etc) mas sem a base geral dos intensivistas. Contudo, a medicina hoje caminha nesse compasso. A superespecialização já é realidade nos ambulatórios – dermato que faz só alopécia, cardio que só trata válvula, etc. Será quase impossível evitar isso nos hospitais.

Talvez o melhor caminho seja criar uma base comum a todos na terapia intensiva – como clínica médica e cirurgia geral viraram pré-requisitos nas residências. A neuro deu o primeiro passo: a maioria dos nossos neurointensivitas realizaram terapia intensiva antes ou após a residência de neurologia. E isso está funcionando!

E você, é a favor ou contra as unidades superespecializadas?

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Referências:

  • The Future of Critical Care Medicine: Integration and Personalization. Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM. Critical Care Medicine: February 2016 – Volume 44 – Issue 2 – p 386–389. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001530. Plenary Articles

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