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médico realizando ultrassonografia em paciente

Que tal aprender ultrassonografia desde o primeiro período?

A ultrassonografia é o método diagnóstico em Imagenologia que utiliza o ultrassom para sua execução. As primeiras imagens ultrassonográficas foram obtidas em 1947, com um equipamento denominado hiperfonógrafo, desenvolvido pelo neurologista austríaco Karl Theo Dussik. As primeiras imagens de condições abdominais patológicas foram publicadas em 1958. Nas décadas subsequentes, a ultrassonografia passou a ser largamente utilizada na Radiologia, Cardiologia e Obstetrícia. Porém, a partir da década de 80, outras especialidades passaram a incorporar a ultrassonografia na sua prática diária.

Podemos definir um exame point-of-care como uma tecnologia desenvolvida para ser um exame complementar, porém médicos de beira-leito se apoderam da técnica, simplificada em relação ao exame realizado pelo especialista, e a executam, interpretam e tomam conduta baseados nesta interpretação.

A ultrassonografia point-of-care é, portanto, a utilização de aparelhos de ultrassonografia por médicos de beira-leito, em conjunto com o exame clínico, para realização de diagnósticos ou rastreio de doenças, com maior acurácia, em relação ao modelo tradicional. Além da utilidade diagnóstica, esta prática também demonstra utilidade ao guiar procedimentos invasivos, com aumento da taxa do sucesso e redução de complicações em acesso vascular central e periférico, toracocentese, paracentese, pericardiocentese, artrocentese, anestesia regional, localização e remoção de corpo estranho, punção lombar e biopsias.

Para que esta nova modalidade se difundisse, foi necessária a evolução da tecnologia, que passou a disponibilizar equipamentos mais portáteis, mais intuitivos e de qualidade de imagem comparável aos aparelhos fixos ou semi-portáteis.

ENSINO DA ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE NA GRADUAÇÃO MÉDICA

Os primeiros relatos da utilização da ultrassonografia point-of-care na graduação médica foram publicados na década de 90 e início da década de 2000.

Teichgräber e cols., da Universidade de Hannover, Alemanha, descreveram a realização de workshops com estudantes de Medicina desde 1990, com o objetivo do ensino da anatomia do fígado, vesícula biliar, baço, rins, bexiga, útero, próstata, veia cava inferior, aorta e seus ramos. Em 1995, Brunner e cols., do Instituto de Fisiologia Médica de Viena, Áustria, descreveram a integração da ecocardiografia ao ensino da Fisiologia cardiovascular, juntamente à eletrocardiografia e à fonocardiografia. Em 1998, Barloon e cols., da Universidade de Iowa, Estados Unidos, demonstraram que a utilização da ultrassonografia no treinamento de semiologia de estudantes de Medicina do segundo ano contribuiu para o aumento da acurácia na determinação da hepatimetria. Em 2002, Croft e cols., do Centro Médico Mount Sinai, Nova Iorque, Estados Unidos, concluíram que estudantes de Medicina eram capazes de obter imagens ecocardiográficas de boa qualidade, utilizando equipamentos portáteis, em 96% das tentativas, e interpretar corretamente estas imagens em 80% dos casos.

Veja também: ‘Uso de ultrassom melhora a performance do escore de Wells na predição de embolia pulmonar’

Dois estudos compararam a acurácia diagnóstica de estudantes de Medicina do primeiro ano utilizando ultrassonografia com a de médicos praticando semiologia tradicional: em 2006, Kobal e cols. demonstraram que, após um treinamento de 16 horas, a sensibilidade dos estudantes foi superior a de cardiologistas titulados para disfunção leve (86% vs. 45%), disfunção grave (100% vs. 60%), dilatação (100% vs. 71%) e hipertrofia (73% vs. 36%) do ventrículo esquerdo (VE), além de maior especificidade para dilatação do VE (94% vs. 63%). Houve também maior sensibilidade para lesões valvares que cursam com sopros sistólicos (93% vs. 62%) e sopros diastólicos (75% vs. 16%); e em 2013, estudantes do também do primeiro ano, munidos de ultrassonografia, também foram superiores na determinação da hepatimetria, quando comparados a clínicos experientes, realizando as técnicas semiológicas clássicas, segundo Mouratev e cold. Os primeiros superestimaram a medida, em média, 1,5 cm (variância de 10-17%), enquanto os segundos subestimaram a medida, em média, 6,7 cm (variância de 20-50%).

Na década de 2000, quatro universidades americanas foram pioneiras em integrar a ultrassonografia em todo o currículo médico: a Universidade da Carolina do Sul, a Universidade do Estado de Ohio, a Faculdade de Medicina Wayne State e a Universidade da Califórnia, Irvine. Atualmente, o Instituto Americano de Ultrassom na Medicina reúne em seu portal Ultrassom na Educação Médica um total de dezessete escolas americanas e uma canadense que já realizaram esta integração.

Ainda que não haja a integração em todo o currículo, a incorporação desta tecnologia de ensino e diagnóstico em ao menos uma disciplina ocorreu em diversas escolas médicas dos Estados Unidos, Canadá, Alemanha, Áustria, Irlanda, Reino Unido, Suécia, Espanha, Eslovênia, Romênia, Líbano, Emirados Árabes Unidos, Bangladesh, Tailândia, Austrália, Argentina e Brasil.

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No Brasil, tivemos a seguinte cronologia no ensino da ultrassonografia point-of-care para estudantes de graduação:

  • Na década de 2000, experiências preliminares foram realizadas na antiga Unidade de Pacientes Graves do Hospital Municipal Souza Aguiar, sob a coordenação do Prof. Herbert Missaka;
  • Em 2013, na Disciplina Medicina Interna I (Semiologia Médica) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, na qualidade de Professor Substituto, propusemos a um grupo de sete alunos o ensino da semiologia tradicional acrescida da ultrassonografia point-of-care, obtendo consentimento imediato da totalidade dos discentes. O mesmo ocorreu nos dois semestres subsequentes, até que fomos convidados a oferecer esta experiência a todos os alunos da disciplina a partir do segundo semestre de 2014, abordando ultrassonografia cervical, pulmonar, cardíaca e abdominal no choque (exame FAST). Este projeto é, atualmente, coordenado pelos Prof. Maria Isabel Dutra Souto e Rodrigo Serafim;
  • Em 2014, a Universidade Federal de Juiz de Fora iniciou um programa de disciplinas eletivas, sequenciais, do quarto ao oitavo período, abordando exame cardíaco, pulmonar, vascular, abdominal, da tireoide, do sistema geniturinário, musculoesquelético, ginecológico, obstétrico e pediátrico;
  • Também em 2014, a Universidade Estadual de Campinas passou a oferecer ao internos do Departamento de Emergência um curso que incluía uma plataforma online Moodle e práticas presenciais, baseado em competências (atendimento do paciente com choque e do paciente com insuficiência respiratória);
  • A partir de 2017, a Universidade Estácio de Sá desenvolve o programa de integração da ultrassonografia a todo o currículo, iniciando pelas disciplinas de Propedêutica e Emergência Médica.

Apesar da disseminação de programas, até o presente momento, não temos diretrizes gerais baseadas em evidências para integração da ultrassonografia no currículo médico. Pontos importantes para o crescimento e amadurecimento desta prática foram: a fundação da Sociedade de Ultrassonografia na Educação Médica (SUSME); a realização de congressos mundiais de ultrassonografia na educação médica e encontros de ultrassonografia no ensino da Anatomia e Fisiologia; a publicação de um editorial no periódico New England Journal of Medicine abordando o tema e experiências realizadas; e a publicação de documentos produzidos por diretores de escolas médicas dos Estados Unidos e Europa. Cabe ressaltar que as diretrizes produzidas foram baseadas em opinião de especialistas, sem uma aproximação sistemática da literatura até o momento.

Atualmente, está em curso a primeira Conferência de Consenso de Ultrassom na Educação Médica, promovida pela SUSME e pela World Interactive Network Focused on Critical UltraSound (WINFOCUS), que contará com uma revisão sistemática com análise crítica da literatura disponível, associada à experiência dos centros onde a integração já é uma realidade.

A Revolução do Ultrassom está só começando!

Autor:

  • Recomendações de leitura adicional:
    Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):749–57.
  • Kobal SL, Trento L, Baharami S, et al. Comparison of effectiveness of hand-carried ultrasound to bedside cardiovascular physical examination. Am J Cardiol. 2005 Oct 1;96(7):1002–6.
  • Mouratev G, Howe D, Hoppmann R, et al. Teaching medical students ultrasound to measure liver size: comparison with experienced clinicians using physical examination alone. Teach Learn Med. 2013;25(1):84–8.
  • Hoppmann RA, Rao VV, Poston MB, et al. An integrated ultrasound curriculum (iUSC) for medical students: 4-year experience. Crit Ultrasound J. 2011 Apr;3(1):1–12.
  • Hoppmann RA, Rao VV, Bell F, et al. The evolution of an integrated ultrasound curriculum (iUSC) for medical students: 9-year experience. Crit Ultrasound J. 2015 Dec;7(1):18.
  • Steller J, Russell B, Lotfipour S, et al. USEFUL: Ultrasound Exam for Underlying Lesions incorporated into physical exam. West J Emerg Med. 2014 May;15(3):260–6.
  • Fox JC, Schlang JR, Maldonado G, Lotfipour S, Clayman RV. Proactive medicine: the “UCI 30,” an ultrasound-based clinical initiative from the University of California, Irvine. Acad Med. 2014 Jul;89(7):984–9.
  • Missaka H, Lima MA, Cal H, et al. Evaluation of tissue perfusion parameters and intravascular volume, emphasizing the inferior vena cava diameter and collapsibility. Critical Care. BioMed Central; 2007;11(Suppl 3):P12.
  • Solomon SD, Saldana F. Point-of-care ultrasound in medical education–stop listening and look. N Engl J Med. 2014 Mar 20;370(12):1083–5.
  • Chiem AT, Soucy Z, Dinh VA, et al. Integration of ultrasound in undergraduate medical education at the California Medical Schools: A discussion of common challenges and strategies from the UMeCali experience. J Ultrasound Med. 2016 Feb;35(2):221–33.
  • Dinh VA, Lakoff D, Hess J, et al. Medical student core clinical ultrasound milestones: A consensus among directors in the United States. J Ultrasound Med. 2016 Feb;35(2):421–34.
  • Cantisani V, Dietrich CF, Badea R, et al. EFSUMB statement on medical student education in ultrasound [short version]. Ultraschall Med. 2016 Feb;37(1):100–2.

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