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A revista Optometry Times fez uma análise de casos para selecionar os cinco principais distúrbios neuro-oftálmicos que todo oftalmologista deve estar atento, pois podem representar risco de vida ao paciente. Veja abaixo!
1. Perda de visão aguda e dolorosa em idosos
Apresentação: homem de 75 anos apresenta perda de visão aguda no olho direito (nível de 20/200), associado com dores de cabeça. Esta apresentação é clássica para a arterite de células gigantes (arterite temporal). O diagnóstico deve ser considerado em todos os pacientes idosos com qualquer queixa neuro-oftálmica aguda com ou sem dor.
Sintomas: os sintomas mais comuns são perda visual intermitente ou constante, novas dores de cabeça, claudicação do maxilar e sensibilidade no couro cabeludo.
Estudo: Hayreh et al relataram 106 de 363 pacientes com arterite temporal comprovada por biópsia. A probabilidade de uma biópsia positiva foi 9 vezes maior com claudicação do maxilar (p<0,0001), 3,4 vezes maior com dor no pescoço (p=0,0085), 2 vezes maior com uma taxa de sedimentação de eritrócitos de 47 a 107 mm/hora ( p=0,0454), 3,2 vezes maior com proteína C reativa acima de 2,45 mg/dl (p = 0,0208) e 2 vezes maior para 75 anos ou mais (p=0,0105).
Diagnóstico: a biópsia da artéria temporal continua a ser o padrão-ouro para o diagnóstico de arterite de células gigantes. Independente do resultado, é importante ler sempre o corpo inteiro do relatório de patologia ocular.
2. Hemianopsia bitemporal dolorosa aguda
Apresentação: mulher de 22 anos apresenta dor de cabeça severa, acuidade visual 20/20, mas uma visão turva e um exame de fundo normal. O campo visual mostra uma hemianopsia bitemporal. Esta é outra apresentação neuro-oftalmológica incomum, mas clássica de uma condição emergente, a apoplexia pituitária.
Sintomas: embora, tipicamente, o aparecimento agudo de dores de cabeça severas e perda de visão dolorosa (hemianopsia bitemporal) seja comum na apoplexia, alguns pacientes têm dor de cabeça menos grave ou ausente, e a perda visual pode ser unilateral ou bilateral e pode ou não ser o visual hemianópico bitemporal clássico da perda de campo.
Estudo: em um estudo de 62 pacientes com apoplexia pituitária por Semple et al, a idade média foi de 51 anos. A maioria dos pacientes (81%) não tinha história prévia de tumor pituitário. O sintoma de apresentação mais comum foi a dor de cabeça (87%), seguido de visão diminuída (56%), defeitos do campo visual (34%) e paralisias do nervo craniano (45%).
Diagnóstico: TC sem contraste e consulta neurocirúrgica são indicados em pacientes com sintomas de compressão aguda ou estado mental diminuído na apoplexia pituitária. O sinal hiperdenso de hemorragia na apoplexia aguda pode ser difícil de se diferenciar de outras lesões hiperdensas na região pituitária, como um meningioma, cisto de bolsa de Rathke, cranioplagiometria e aneurismas. A varredura de ressonância magnética com e sem contraste é útil para diferenciar essas lesões.
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3. Oftalmoplegia dolorosa aguda
Apresentação: homem de 45 anos com diabetes apresenta-se à emergência com oftalmoplegia dolorosa aguda e cetoacidose diabética. Mucormicose é uma infecção fúngica rara mas agressiva, que pode afetar pacientes imunocomprometidos ou metabolicamente comprometidos, mas especialmente doentes com cetoacidose diabética.
Fatores de risco: diabetes mellitus é um fator de risco comum; no entanto, 20% não têm causa identificável. Outros incluem imunossupressão, cetoacidose metabólica, neoplasia subjacente, insuficiência renal aguda, queimaduras graves ou traumatismo e terapia com esteroides.
Sintomas: os primeiros sintomas incluem ternura dos sinos, dores de cabeça e rinorreia sangrenta ou purulenta. A angio-invasão rápida e o infarto de tecido podem produzir uma escara necrótica preta na área infectada, mas esta é uma descoberta prognóstica tardia e negativa. Oftalmoplegia dolorosa, quimiosis, acuidade diminuída e proptose podem estar presentes com invasão orbital. A mucormicose tem alta taxa de mortalidade e, portanto, é imperativo reconhecer e tratar rapidamente a infecção.
Diagnóstico: TC pode ser preferida em relação à ressonância magnética porque é mais rápida e fornece melhor sinus, órbita e detalhe ósseo.
4. Anisocoria dolorosa aguda na luz
Apresentação: homem diabético de 65 anos apresenta-se à emergência com oftalmoplegia e anisocoria de aparecimento agudo. O padrão de oftalmoplegia em uma paralisia do terceiro nervo envolve os músculos extraoculares que medem a adução, a supradução e a infradução, bem como o músculo levador, o músculo ciliar e o esfíncter da íris.
Sintomas: a paralisia do nervo terceiro pode ser parcial ou completa com base na extensão da lesão e a pupila pode ou não estar envolvida. Em uma paralisia do terceiro nervo, a anisocoria é maior na luz e caracteriza-se por uma dilatação e não reagente, ou pupila não reativa no lado ipsilateral.
Esta anisocoria é chave na diferenciação entre causas isquêmicas e compressivas da paralisia completa do terceiro nervo. As fibras parassimpáticas circulam ao longo da superfície do nervo oculomotor para inervar o músculo ciliar, o que os torna mais suscetíveis a uma lesão compressiva em relação às fibras motoras localizadas internamente.
Diagnóstico: em um contexto agudo, uma angiografia por TC do cérebro é o exame de primeira linha recomendado. Se negativo, a próxima linha de teste é uma ressonância magnética de cérebro e órbitas com e sem contraste e MRA.
5. Anisocoria dolorosa aguda no escuro
Apresentação: homem de 35 anos de idade apresenta uma nova dor de cabeça e anisocoria após ter jogado basquete. Ptose de 2 mm de lado direito, ptose palpebral e miose ipsilateral também estavam presentes. A anisocoria foi maior no escuro com um atraso de dilatação da pupila. Ptose e miose dolorosa aguda devem ser consideradas como uma dissecção de carótida interna ipsilateral de um dano à via oculomática produzindo uma síndrome de Horner. Outras causas para essa síndrome incluem malignidade, acidente vascular cerebral e aneurisma.
Sintomas: dor (de cabeça, nos olhos, no rosto ou no pescoço) é o sintoma de apresentação mais comum de uma síndrome de Horner a partir de uma dissecção da artéria carótida, mas pode estar ausente ou variável em gravidade.
Diagnóstico: o teste farmacológico geralmente é útil na confirmação do diagnóstico, mas a neuroimagem é recomendada para todos os pacientes com suspeita de síndrome de Horner. A apraclonidina é um alfa-agonista de ação direta não seletivo comumente usado no diagnóstico. Como resultado da hipersensibilidade à desnervação, um teste positivo de apraclonidina reverte a anisocoria devido à dilatação da regulação ascendente do efeito pós-sináptico alfa-1 no olho com a síndrome de Horner e o efeito alfa-2 normal no olho companheiro (que produz leve constrição pupilar). Este teste possui alta sensibilidade e especificidade.
Referências:
11 abr. 2024 
2 min. 
Apesar de não citado, a BAV(baixa de acuidade visual) aguda que cursa com ou sem edema de papila, associada a dor à movimentação ocular em pacientes jovens e principalmente do sexo feminino. Deve-se prontamente investigar a possibilidade de neurite óptica inflamatória, onde o tratamento com pulsoterapia endovenosa poderá significar o retorno de sua acuidade visual.
Outra entidade que o oftalmologista poderá fazer a diferença entre a vida e a morte de um paciente, que muitas vezes são oligossintomáticos, é na síndrome de Terson. Todos sabemos que a retina é o espelho do SNC, pois faz parte dele em sua primeira via aferente, quando ao exame fundoscópico observamos hemorragias pouco volumosas, bilaterais, onde a história é mais centrada em regiões longe das órbitas, sabidamente tratam-se nao de hemorragia retiniana que descola o tecido e tem repercução sobre a acuidade muito maior. Porém na Terson 68% das vezes, trata-se de ruptura sentinela de um aneurisma dos ramos oftálmico, hipofisário superior ou mesmo da bifurcação carótida. Como muitos trabalhos mostraram, esta condição se não tratada, associa-se a novas rupturas e em 80% de mortalidade em 2 anos.
Bom existem mais algumas patologias interessantes a citar, mas deixaremos para outra ocasião. Focar estes excelentes conteúdos de atualização em condições médicas em que o tratamento correto fará uma enorme diferença ao paciente, é sem dúvida, uma excelente idéia.
Parabéns e estou a disposição para dúvidas, principalmente nestas patologias que flutuam entre as especialidades ( como Behçet, PTC, VHA, DEVIC e outras).
Isso ocorreu em minha trajetória acadêmica, principalmente, porque cursei as duas residências da NEURO, tanto NEUROLOGIA clínica(3anos) com 1 ano de pré requisito em clínica médica e NEUROCIRURGIA(5anos), onde tive que repetir mais um ano de NEUROLOGIA. Foram 8 anos no Hospital das Clínicas da UFMG, sendo q ao final já estava tão residentelista que aceitei mas dois anos como FFSA em Rouen Normandie France, aonde me especializei em vascular e neuro oncologia .
Espero que tenha acrescido algo de valor e um abraço Dr Eric Grossi 32523 CRMMG