Doação de órgãos

• Com a confirmação da morte encefálica (ME) – Se você não viu, na semana passada: Você sabe diagnosticar morte encefálica? Passo a passo diagnóstico em 6 etapas –  a Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes (CIHDOTT) é a responsável pela abordagem familiar para autorizar a doação de órgãos.
• Estão estabelecidos os pontos-chave para o paciente potencial doador, para controle de volemia, pressão arterial e fluxo sanguíneo para manter estabilidade clínica, apesar da morte cerebral:
• Controle térmico, para evitar hipotermia;
• Balanço Hídrico rigoroso, para atingir a normovolemia;
• Monitorizar a pressão arterial de forma invasiva em todo potencial doador de órgãos: Manter PAM > 60-65 mmHg ou PAS > 90 mmHg, com a menor dose de vasopressor possível.
• Exame de Ecodooplercardiograma:  Fração de Ejeção ≥ 45%;
• Monitorização Hemodinâmica: POAP ≤ 15 mm Hg e SvO2 > 70%.
• Corrigir distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico (principais: acidose e disnatremia), manter controle glicêmico:
• Controle da Glicemia (80-150 mg/dl).
• Na+: 130-150 mEq/L.
• Suporte Hematológico
• Metas: Hto > 30%; Hb > 10 g/dL; INR < 2,0 e Plaquetas > 80.000;
• Concentrado de plaquetas: 1 U/7-10 Kg de peso, IV. Se sangramento ativo e plaquetas < 100.000/mm3, ou se risco de sangramento ou pré-procedimento invasivo e plaquetas < 50.000/mm3;
• Plasma fresco concentrado 10 mL/Kg, IV. Se INR > 1,5 e alto risco de sangramento, pré-procedimento invasivo ou sangramento ativo significativo;
• Crioprecipitado 1 U/5-10 Kg de peso, IV. Se Fibrinogênio < 100 mg/dL e alto risco de sangramento;
• Se houver indicação de transfusão, usar hemoderivados com sorologia negativa para CMV e com filtro de leucócitos.
• Suporte ventilatório
• Relação P/F > 300, com PaO2 > 80-100 mmHg, FiO2 < 40 % e SaO2 ≥ 95%;
• Preferir FiO2 mais altas a elevados níveis de PEEP Pplato > 30 mmHg;
• Corrigir a hiperventilação (manter PCO2 entre 35-40) e evitar lesão pulmonar associada à ventilação mecânica;
• Reanimação Cardiopulmonar em doadores definidos
• Exames básicos: Hemograma completo; Uréia, Creatinina, Na, K, Gasometria, TGO, TGP, Gama-GT, Fosf. Alc., Bilirrubinas, sorologias (HIV, CMV, Hepatites virais, toxoplasmose), culturas (secreção traqueal, hemoculturas e urina); Ecocardiograma (em casos específicos transesofágico); Broncofibroscopia (variável)
• Reavaliar eletrólitos e gasometria arterial a cada 6 horas, e monitorar diariamente: TGO, TGP, Bilirrubinas e TAP.

Exames conforme a condição clínica na doação de órgãos:

• Sanguinea: Grupo ABO;
• Hematológicas: Hemograma, Plaquetas;
• Eletrólitos: Na, K, Ca, Mg;
• Doador de pulmão: GSA, Rx de tórax, medida da circunferência torácica;
• Doador de coração: CPK, CKMB, ECG, Cateterismo cardíaco, Ecocardiograma;
• Doador de Rim: Ur, Cr, EAS (urina tipo I);
• Doador de Fígado: TGO, TGP, gGT, Bilirrubinas, Albumina, TAP/Ptta;
• Doador de Pâncreas: Amilase, Lipase, Glicemias;
• Infecções: colher culturas do sítio de origem.

Contra-indicações absolutas para doação de órgãos:

• Sorológicas: HIV, HTLV I e II, Hepatites B e C;
• Infecções virais sistêmicas, sepse ou infecção pelo HIV;
• Meningoencefalite herpética;
• Linfoma-leucemia de Células T associado à infecção viral;
• Doença por Príons;
• Neoplasia maligna ativa (exceto pele não melanoma e alguns tumores primários do SNC);
• Colagenoses: Lúpus, artrite reumatóide e esclerodermia;
• Uso de drogas ilícitas endovenosas.

Falsas contra-indicações:

• Trypanossomna cruzi;
• Echinococcus granulosus;
• Micobactéria;
• Outras infestações parasitárias.
• Citomegalovirus humano;
• Vírus de Epstein – Barr;
• Treponema pallidum;
• Toxoplasma gondii.

Checklist dos Cuidados para Doação de órgãos

Reposição/Manutenção volêmica:

• Se indicado: Ringer Lactato 20-30 mL/Kg, aquecido, IV, em 30 minutos.
• Conforme necessário, fazer novas etapas.
• Infundir 500-1000 mL sempre que houver sinais de hipofluxo e PVC < 4 mmHg;
• Objetivo: manter PVC entre 8-12 mmHg (pode variar conforme os parâmetros ventilatórios.

Suporte nutricional

• Dieta via enteral ou parenteral, na proporção de 15-30 % da necessidade diária.

Controle hemodinâmico: uso de vasopressores

• Iniciar vasopressor antes de completar a expansão volêmica se PAM < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg;
• Administrar infusão em dose necessária para manter PAM > 60 mmHg e Resistência Vascular Sistêmica entre 800-1200.
  • Limites
  • Dopamina e Dobutamina: < 10 mcg/Kg/minuto.
  • Noradrenalina e Epinefrina: < 0,05 mcg/Kg/minuto.

Infusões

• Dopamina (50mg/10mL) 50 mL + SF 0,9% 200 mL; Concentração: 1 mg/mL. Dose inicial: 2 mcg/Kg/min, IV, em BI.
• Noradrenalina (4 mg/mL) 20 mL + SG 5% 80 mL; Concentração: 200 mcg/mL. Dose inicial: 0,05-0,1 mcg/Kg/min, IV, em BI.
• Dobutamina (250mg/20mL) 40 mL + SG 5% 210 mL; Concentração: 1000 mcg/mL. Dose inicial: 1-2,5 mcg/Kg/min, IV, em BI.
• Vasopressina (20 U/1mL) 1 mL + 19 mL de SG 5%; Concentração: 1 U/mL. Administrar 1 mL, em bolus, seguido de infusão contínua de 0,5-2,4 U/hora, IV, em BI.
• Reposição hormonal

• • Levotiroxina (200 mcg/mL) 0,1 mcg IV (bolus), com manutenção de 10 mcg/hora.
  • Metilprednisolona (40mg/1mL) 15 mg/Kg IV de 24/24 horas.
  • DDAVP (4mcg/mL) 1-4 mcg IV 1-2x/dia;
  • Opção: DDAVP (0,1mg/1mL) 20-40 mcg, spray nasal, 1-2x/dia.

Controle térmico:

• Controle da Hipertermia
• Administração de antitérmico regular, ou a critério médico – Exemplo: Dipirona Sódica (500mg/mL), administrar 1-2 mL IV diluído em AD, em caso de TAx ≥ 37.8^oC;
• Cobrir mãos e pés com toalhas secas;
• Aplicar gelo nas axilas e virilhas e, eventualmente, lençóis molhados no corpo;
• Utilizar ventilação com ar frio;
• Suspender o aquecimento do circuito de umidificação do respirador;

• Controle da Hipotermia
• Aquecer ar ambiente e gases da ventilação mecânica.
• Mantas térmicas.
• Irrigação gástrica e/ou colônica com solução aquecida
• Infusão de cristaloides a 43o C em veia central, na taxa de 150-200mL/hora.
• Manter a temperatura central > 35o C (Ideal: 36-37.5o C).

Controle Glicêmico: Fazer esquema de controle glicêmico (Alvo: Glicemia entre 80-150 mg/dL.) com uso de solução em bomba de infusão:

• Insulina Regular (100 U/mL) 0,1 mL IV, em bolus;
• Insulina Regular 100U (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (Concentração: 1U/mL) IV em BIC. Iniciar com 1 mL/hora;
• Glicemia capilar de 6/6 horas;
• Glicose hipertônica 50% 4 ampolas IV, se HGT < 70.

Anticoagulação: Heparina não Fracionada (5000 U/0,25 mL) 500 UI/Kg IV.

Cuidados Gerais:

• Cabeceira elevada a 30^o ou mais.
• Passagem de Cateter nasogástrico ou nasoentérico.
• Coletar duas hemoculturas, de sítios distintos, e cultura de urina, com técnica asséptica.