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Este é o terceiro texto da série sobre demência por corpúsculos de Lewy, uma doença comumente subdiagnosticada. Seus critérios diagnósticos possuem baixa sensibilidade e elevada especificidade, e, por isso, muitos casos não são diagnosticados.
O manejo desta patologia é desafiador, pois, ao escolher tratar um sintoma, geralmente produz complicações em outros domínios comprometidos pela doença. Esse desafio também se impõe quando há outros médicos especialistas tratando o mesmo paciente. Nestes casos, é necessário racionalizar o cuidado e se comunicar com os demais médicos assistentes.
O curso da doença é rápido, apesar de possuir prognóstico variável entre os indivíduos. Em um estudo, a expectativa de vida ao diagnóstico é de 2,3 anos a menos quando comparado com doença de Alzheimer (DA).
Os sintomas podem ser divididos em cinco categorias. Os cognitivos foram descriminados no primeiro texto, os neuropsiquiátricos, no segundo. Agora fecharemos com os outros grupos de sintomas.
Sintomas motores
OS sintomas motores e sinais encontrados na DCL são similares aos da DP, incluindo rigidez, bradicinesia, tremor e dificuldade na deambulação. Estes podem responder à fisioterapia e às modificações feitas em casa para garantir segurança. A prevenção primária de quedas é essencial na DCL, assim como na DP.
As mesmas medicações usadas na DP para sintomas motores também são usadas da DCL, mas geralmente são menos eficazes do que na DP. Seu uso geralmente é limitado, pois possuem uma tendência a exacerbar os sintomas neuropsiquiátricos na DCL. Levodopa e carbidopa são mais usados em pacientes com parkinsonismo proeminente e poucos ou nenhum sintoma neuropsiquiátrico. São também preferíveis aos agonistas de dopamina, pois estes últimos estão relacionados à indução tardia de comportamento compulsivo. Amantadina pode reduzir a severidade dos comportamentos compulsivos, mas também pode piorar a disautonomia e as alucinações.
Fisioterapia e modificações em casa são eficazes na DP. Os inibidores da colinesterase podem exacerbar ligeiramente tremores sem, contudo, piorar o parkinsonismo. Quando possível, as medicações que induzem o parkinsonismo devem ser evitadas, o que inclui antieméticos que atuam como bloqueadores de receptores de dopamina (ex: proclorperazina e metoclopramida) e neurolépticos.
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Sintomas autonômicos
- Constipação: Complicação autonômica mais comum nas sinucleinopatias e subdiagnosticado. 89% dos pacientes com DP têm constipação ou diarreia. 16% dos pacientes são hospitalizados com obstrução intestinal. Os pacientes podem não ter consciência que estes sintomas são consequência da DCL, já que antecedem outros aspectos da doença em muitos anos. O tratamento precoce envolvendo dieta rica em fibras, exercícios, psyllium, polietilenoglicol, metilcelulose, docusato e misoprostol são eficazes. O aumento da função intestinal é um efeito colateral comum (e muitas vezes bem-vindo) dos inibidores da colinesterase.
- Sintomas genitourinários: Até 83% dos pacientes com DP possuem aumento da frequência urinária, urgência e incontinência – para os quais trospium e oxibutinina transdérmica são alternativas eficazes ao triexifenidil e à oxibutinina oral, que podem causar confusão. Transmusolina e cloridrato de betanol são eficazes para prostatismo e retenção urinária. Sildenafila é indicada para disfunção erétil na DP, mas deve-se fazer uma revisão do caso para avaliar se há um comportamento hipersexualizado relacionado ao uso de levodopa ou agonistas dopaminpergicos.
- Hipotensão postural: Sintomas ortostáticos são comuns na DCL e sua frequência e gravidade são fortes preditores quanto ao prognóstico. Os pacientes podem não descrever os sintomas posturais clássicos, mas mencionar sintomas não específicos, como fraqueza ou letargia. Diminuir ou retirar medicações anti-hipertensivas; fragmentar as refeições; liberar sal e suplementos e meias de compressão, além de fludrocortisona e domperidona são eficazes nas sinucleinopatias. Inibidores da colinesterase e pirodostigmina também melhoram estes sintomas.
Sintomas sobre o sono
- Sonolência diurna excessiva: É fácil subestimar os efeitos da sonolência diurna excessiva sobre a qualidade de vida de um paciente. Medicações sedativas devem ser interrompidas e apneia obstrutiva do sono e noctúria devem ser descartadas. A cafeína pode ser útil nos pacientes que não possuem síndrome das pernas inquietas. Há evidências mistas sobre o uso de metilfenidato e dextroanfetamina. Modafinila foi eficaz em dois de 3 estudos com DP.
- Transtorno de comportamento do sono REM: 76% dos pacientes com DCL se movimentam durante o sono. Quando confirmado por polissonografia, o transtorno de comportamento do sono REM é 98% específico para as alterações da sinucleina. Tal transtorno pode não necessitar de tratamento a menos que leve à sonolência diurna excessiva ou se coloque como um risco físico para o paciente ou seu companheiro. Instruções simples podem prevenir injúrias: remover objetos pontiagudos das cabeceiras da cama, usar barreiras macias ao redor da cama ou usar um saco de dormir. Os movimentos durante o sono envolvem estar sendo perseguido ou atacado, fazendo com que o companheiro deva evitar dormir no mesmo leito, pois pode ser incorporado ao sonho e ser atacado. Estudos controlados demonstraram que melatonina, rivastigmina e alarmes próximos à cama com mensagens suaves dos cuidadores são eficazes nestes casos. A meia-vida curta da melatonina pode fazer com que seja necessário o uso de uma segunda dose, caso o sono seja interrompido. Doses baixas de clonazepam são recomendados como tratamento de segunda linha.
- Síndrome das pernas inquietas e transtorno de movimentos periódicos dos membros: Também acompanham transtornos da sinucleina. As opções de tratamento são idênticas para os dois transtornos, mas o transtorno de movimento periódico dos membros não necessariamente requer tratamento a menos que interrompa o sono ou sua arquitetura. Não há estudos sobre tais transtornos na DCL. Os agonistas dopaminérgicos não estão recomendados nestes casos. O tratamento padrão envolve carbidopa ou levodopa, benzodiazepínicos e ligantes de canais de cálcio alfa-2-delta (gabapentina, pregabalina, enacarbil) para pacientes com DP.
Veja também: ‘Antipsicóticos e o risco de morte em pacientes com demência’
Conclusão
A DCL (demência por corpúsculos de Lewy) é uma doença complexa com decisões terapêuticas desafiadoras. Frequentemente sua clínica não é reconhecida. Parte disso é explicado pelas características clínicas diagnósticas que não são específicas: flutuações na cognição, alucinações visuais e parkinsonismo. O tratamento melhora a qualidade de vida, mas não altera o prognóstico. Para muitos sintomas o melhor tratamento não envolve uso de nenhuma droga. A decisão mais difícil envolve o uso de antipsicóticos, que podem trazer benefícios quando há sintomas de alucinação ou delírios, mas que também provocam efeitos como rigidez prolongada e redução na responsividade, o que já é comum na DCL.
Referência:
- Brendon P. Boot. Comprehensive treatment of dementia with Lewy bodies. Alzheimer´s Research and Therapy, 2015, 7:45. DOI 10.1186/s13195-015-0128z
11 abr. 2024 
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