Foi publicado na Intensive Care Medicine em outubro de 2020, um artigo intitulado Ten tips to optimize weaning and extubation success in the critically ill, a publicação foi feita por especialistas em ventilação mecânica e via aérea da Europa, dentre eles o francês Prof. Samir Jaber. Um tempo prolongado de ventilação mecânica (VM) associa-se a maior tempo de UTI e maior número de complicações. Estabelecer estratégias que reduzam o tempo de desmame são fundamentais para melhores desfechos. Veja abaixo as 10 dicas que o artigo trouxe e que vão te ajudar nesse processo.
1. Menos é mais: evite sedação desnecessária
A adoção de protocolos, como a interrupção diária da sedação, está associada a menor tempo de VM, tanto em pacientes cirúrgicos quanto clínicos. Além disso, trata-se de recomendação de várias guidelines internacionais.
2. Ventilação protetora visando prevenção de complicações da musculatura respiratória
Volumes correntes altos, esforços inspiratórios excessivos e assincronias estão associadas a lesões pulmonares e diafragmáticas. A lesão pulmonar induzida pelo próprio esforço do paciente tem sido chamada de P-SILI — patient self-inflicted lung injury.
3. Avaliação diária da elegibilidade para realização do Teste de Respiração Espontânea (TRE)
Os critérios de elegibilidade para realização do TRE, segundo diretrizes europeias, envolvem a melhora da condição que levou o paciente à intubação ou se a mesma encontra-se em fase de resolução; estabilidade clínica sem uso de medidas de suporte à vida, ou até mesmo utilização de medidas de suporte em níveis baixos.
Um screening diário desses critérios pode representar menor tempo de ventilação mecânica, à medida que se consiga cada vez mais precocemente identificar os pacientes com indicação de extubação.
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4. Qual tipo de TRE escolher?
A escolha do melhor tipo de TRE (tubo-T ou baixos parâmetros em PSV) não é uma decisão fácil. Até o momento, não existe uma evidência consistente que coloque um tipo de teste em superioridade em relação ao outro.
Ao escolher um tipo de TRE, devemos responder a seguinte pergunta: posso extubar meu paciente e garantir que ele tenha um risco de reintubação baixo, baseado no TRE que realizei?
Testes com nível de assistência mais alto (ex: PSV 7 cmH2O e PEEP 5 cmH20) e tempo curto de duração (30 min), ou seja, um TRE “fácil”, estão associados a maior risco de falência respiratória pós-extubação. Já testes com menor nível de assistência e maior duração (Tubo-T, 60 a 120 min) estão associados a maior taxa de falha do TRE e, consequentemente, atraso na extubação.
Hoje, as mais recentes guidelines sugerem: TRE com baixo nível de assistência e tempo curto de duração (PS de 7 cmH20, PEEP 0 cmH2O, 30 min).
5. Estabelecer estratégias protocolizadas ou semiautomatizadas de desmame ventilatório
A utilização de checklists diários em protocolos de desmame da ventilação mecânica está associada a maior tempo livre da ventilação mecânica quando comparado à não utilização de protocolos.
Além disso, alguns ventiladores possuem modos ventilatórios proporcionais e algoritmos automatizados ou semiautomatizados, que podem ser explorados em pacientes com desmame ventilatório difícil. No entanto, o benefício dessas abordagens ainda é incerto, mas precisa cada vez mais ser considerado na prática clínica diária.
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6. Intervenha rápido caso seu paciente falhe no TRE
Devemos entender que o TRE funciona como um teste de estresse ao organismo, uma vez que tanto pode reduzir o tempo de VM do seu paciente, assim como pode revelar condições sobrepostas ou até mesmo novas com a retirada da pressão positiva.
Caso seu paciente falhe no TRE, encontre o motivo e rapidamente busque a correção antes da próxima tentativa.
7. Atenção à relação carga muscular inspiratória/geração de força
A falha no TRE reflete um desequilíbrio entre a musculatura inspiratória e a eficiência neuromuscular. Existem características muito específicas relacionadas à musculatura respiratória. Em pacientes com alterações no equilíbrio carga vs eficiência da musculatura, a musculatura expiratória é recrutada. Recentemente, um melhor entendimento da função da musculatura expiratória durante cenários de insuficiência respiratória aguda foi destacado.
8. Fatores de risco para o desmame ventilatório e extubação
Os fatores de risco mais comuns para o desmame ventilatório são idade > 65 anos e comorbidades cardiopulmonares. Além desses, existem fatores de risco específicos relacionados à via aérea (sexo feminino, duração de VM > 7 dias, secreção em grande quantidade) e fatores específicos não relacionados à via aérea (ausência de obesidade, SOFA ≥ 8) que estão associados a uma maior taxa de reintubação em 48 horas (falha de extubação).
9. Suporte respiratório pós-extubação
A decisão pelo suporte respiratório a ser fornecido no período pós-extubação passa pelo perfil do paciente e fatores de risco para reintubação.
Pacientes com poucos fatores de risco e de desmame fácil da VM podem usar apenas suporte de oxigênio convencional. Já pacientes com alto risco para reintubação se beneficiam de estratégias combinadas com ventilação não invasiva por pressão positiva e cânula nasal de alto fluxo ou até mesmo com ventilação não invasiva por pressão positiva (VNI) profilática de forma isolada.
10. Traqueostomia
Na população geral de UTI, traqueostomia precoce ou tardia não esteve associada à melhor prognóstico quando comparada à população de pacientes neurocríticos.
Pacientes que são considerados elegíveis para traqueostomia tardia (> 10 dias de VM) são aqueles que, por exemplo, se beneficiam de desmame gradual e controle constante de secreções.
Mensagens práticas
O sucesso do desmame ventilatório e extubação depende de monitorização cuidadosa, especialmente em pacientes de alto risco, adequado manejo de dor e sedação, além de atenção à interação entre o paciente e o ventilador.
Um TRE que envolva curta duração e baixo nível de pressão de suporte parece ser a opção mais interessante no momento visando o equilíbrio entre VM prolongada e menor risco de reintubação.
A associação no pós-extubação da cânula nasal de alto fluxo e a VNI surge como opção de suporte respiratório a ser considerada em pacientes de alto risco.
Referências bibliográficas:
- Jung, B., Vaschetto, R. & Jaber, S. Ten tips to optimize weaning and extubation success in the critically ill. Intensive Care Med. 2020. doi: 1007/s00134-020-06300-2
22 mar. 2024 
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