10 tópicos que os gastroenterologistas deveriam saber antes de indicar a cirurgia antirrefluxo

Recentemente, pesquisadores elencaram 10 tópicos que todos os gastroenterologistas deveriam saber antes de considerar a cirurgia antirrefluxo.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), caracterizada por pirose e regurgitação, é considerada uma das patologias digestivas de maior prevalência nos países ocidentais, acometendo cerca de 10-20% da população. Embora a primeira linha de tratamento consista no uso de inibidores de bomba de prótons (IBP), alguns pacientes podem se beneficiar da cirurgia antirrefluxo. Recentemente, Park e colaboradores elencaram 10 tópicos que todos os gastroenterologistas deveriam saber antes de considerar o procedimento cirúrgico:

Médicos performam uma cirurgia antirrefluxo

1) A patogênese da DRGE envolve uma relação dinâmica entre o esfíncter esofagiano inferior e alterações de pressão que promovem o refluxo.

O refluxo acontece quando a pressão intragástrica supera aquela do esfíncter esofagiano inferior. Três mecanismos principais favorecem a gênese do refluxo: o relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior, a presença de hérnia de hiato ou um esfíncter esofagiano inferior hipotônico.

Leia também: Refluxo gastroesofágico: cirurgia com esfincter magnético pode ser considerada?

2) A cirurgia antirrefluxo visa a aumentar a pressão basal do esfíncter esofagiano inferior, além de reduzir a frequência e magnitude do relaxamento transitório, minimizando, assim, o refluxo.

A fundoplicatura é a principal forma laparoscópica de cirurgia antirrefluxo, sendo descritas diversas técnicas (Ex: Nissen, Toupet, Dor, etc).

3) Os guidelines disponíveis para indicação de cirurgia antirrefluxo são limitados.

As principais diretrizes recomendam a realização de cirurgia para: (a) pacientes que desejam descontinuar o tratamento clínico; (b) pacientes sem aderência ao tratamento clínico; (c) pacientes que falharam ao tratamento clínico (sintomas persistentes, estenose péptica, esofagite refratária a terapia medicamentosa). No entanto, deve-se considerar no processo decisório que até 62% dos pacientes necessitam retomar o uso de IBP após 9 anos de cirurgia e que os pacientes que respondem melhor a cirurgia são aqueles que também respondem ao tratamento com IBP.

4) Uma avaliação pré-operatória ampla é fundamental para selecionar os pacientes mais adequados para cirurgia antirrefluxo, otimizando os resultados e reduzindo o risco de complicações.

Uma avaliação pré-operatória adequada vai alterar o diagnóstico ou modificar o plano cirúrgico em até 30% dos pacientes. A avaliação pré-operatória deve incluir a realização de endoscopia digestiva alta e manometria esofagiana para todos os pacientes. A pHmetria deve ser realizada nos pacientes sem evidência de esofagite erosiva, enquanto o esofagograma pode ser solicitado na suspeita de hérnia hiatal ou alterações anatômicas. Pacientes que não respondem a IBP devem ser submetidos a propedêutica para avaliar diagnósticos alternativos, especialmente as doenças funcionais e alterações de motilidade esofagiana.

Saiba mais: Como identificar e tratar corretamente o refluxo gastroesofágico?

5) A eficácia no longo prazo da cirurgia antirrefluxo é limitada e muitos pacientes necessitarão retomar o uso de IBP após períodos variados de tempo.

Cerca de 82% dos pacientes necessitarão de IBP após 15 anos de cirurgia. Esse fato deve ser ponderado junto ao paciente, especialmente junto àqueles que desejam suspender o uso de IBP.

6) A cirurgia antirrefluxo não tem impacto significativo na progressão do esôfago de Barrett para adenocarcinoma de esôfago. A ablação endoscópica de esôfago de Barrett com displasia ainda é recomendada.

A presença de esôfago de Barrett isoladamente não deve ser uma indicação para realização de procedimento cirúrgico. Metanálise recente demonstrou que a incidência de adenocarcinoma de esôfago em pacientes tratamentos clínica ou cirurgicamente foi semelhante [4,8 casos por 1000 pacientes-ano (IC95% 1,7–11,1) vs 6,5 casos por 1.000 pacientes-ano (IC95% 2,6–13,8), respectivamente].

7) Bypass gástrico em Y de Roux, laparoscópico, deve ser a cirurgia de primeira escolha em pacientes com obesidade mórbida e DRGE.

A obesidade é associada a um risco 2,5 vezes maior de DRGE. O bypass gástrico em Y de Roux reduz significativamente os sintomas de refluxo, esofagite e incidência de DRGE no pós-operatório.

8) A terapia medicamentosa é mais custo-efetiva em um período de 30 anos que a cirurgia antirrefluxo, desde que o custo da droga seja baixo.

No modelo americano, estima-se que seja vantajoso o uso de terapia medicamentosa se o custo do tratamento for de até 90 dólares mensais.

9) Complicações tardias da cirurgia antirrefluxo são comuns e os gastroenterologistas devem saber reconhecer e manejar.

A cirurgia antirrefluxo cursa com baixa mortalidade em 30 dias (<1%), enquanto a morbidade pós-operatória imediata é estimada em 4,7-17%. Complicações tardias incluem: disfagia de início tardio (3%–24%), pirose recorrente (62%), síndrome de bloating (85%) e diarreia (18%–33%).

10) Novos procedimentos endoscópicos e cirúrgicos antirrefluxo minimamente invasivos estão sendo desenvolvidos e parecem promissores.

São exemplos de novas tecnologias para tratamento de DRGE: LINX (Magnetic Sphincter Augmentation), Stretta (Mederi Therapeutics, Inc, Norwalk) e TIF (fundoplicatura transoral sem incisão).

Referências bibliográficas:

  • Park S, et al. Ten things every gastroenterologist should know about antireflux surgery. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18:1923–1929

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.