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Seguindo a série em epilepsia, em comemoração ao Purple Day, abordaremos pontos-chaves do manejo de tais condições nas mulheres. As particularidades que envolvem epilepsia neste subgrupo dizem respeito a:
- Alterações hormonais podem influenciar e ser influenciadas pela frequência de crise e dosagem de DAE;
- Existência de interação medicamentosa com contraceptivos hormonais;
- Teratogenicidade das DAE;
- Variação dos níveis séricos das DAE durante a gestação e menopausa;
- Maior mortalidade e risco de complicações na gravidez e maior número de problemas psiquiátricos no periparto do que em mulheres sem epilepsia;
- Aumento do risco de baixa densidade mineral óssea;
- Um terço das mulheres com epilepsia tem epilepsia catamenial.
Tendo em vista tais aspectos, veja algumas orientações na condução de tais pacientes:
- Orientar contracepção e aconselhamento pré-concepção em todas as pacientes em idade fértil.
- Desde logo, preventivamente e sempre que possível, buscar a monoterapia e medicações não/menos teratogênicas.
- Se suspeita de epilepsia catamenial, confeccionar diário de crise. Uso de progestágenos pode ser útil. Clobazam também pode ajudar, mas faltam estudos.
- FAE indutores de enzimas podem reduzir a libido. TPM e GBP foram associados à anorgasmia em relatos anedóticos. Por outro lado, o controle das crises pode melhorar a qualidade de vida das pacientes. Portanto, questione sobre tais sintomas e se significativos, avalie a possibilidade de troca.
- VPA está associado ao hiperandrogenismo, resistência à insulina, ganho de peso, ovários policísticos e síndrome do ovário policístico, distúrbios menstruais, insuficiência ovulatória e infertilidade em mulheres. Quando seu uso for necessário para controlar as crises, sinais e sintomas relevantes devem ser investigados regularmente, com encaminhamento para uma opinião ginecológica se necessário.
- Realizar suplementação com ácido fólico como dose pré-conceptual em todas as pacientes em idade fértil e pelo menos no primeiro trimestre. A dosagem ideal, apesar do debate, pode ser pelo menos 400 mcg/dia, e até 5 mg/dia.
- FAEs indutores enzimáticos (PHT, CBZ, PB, primidona, TPM>=200 mg e em menor grau OXC) reduzem a eficácia dos ACOs, portanto deve-se recomendar o uso de métodos de barreira, dispositivo intrauterino (DIU), pílula de alta dosagem de estrógeno, ou hormônios de depósito (com intervalo menor). Outros fármacos, como VPA, LTG, TPM (doses <200 mg), LEV, GBP e vigabatrina, não interferem de maneira significativa na ação dos ACO.
- Antes da concepção, considerar o ajuste do FAE apenas nos casos em que os benefícios superem claramente os riscos, tendo em mente que o controle da convulsão 9-12 meses antes da concepção é o melhor preditor de controle de crises durante a gravidez.
- As concentrações de LTG caem abruptamente na gravidez. Além disso, concentrações circulantes de LEV, TPM, OXC e zonisamida também podem cair à medida que a gravidez progride. Os níveis de FAE precisarão ser verificados com mais frequência durante a gravidez, pelo menos a cada quatro semanas.
- VPA, TPM e PB são os mais teratogêncos. A teratogenicidade do VPA é dose dependente, sendo maior com doses acima de 700 mg e principalmente acima de 1500 mg/dia.
- LTG e LEV parecem ser as medicações mais seguras durante a gestação.
- Em mulheres gestantes, recomenda-se o uso da menor dose eficaz, dividindo-se em até quatro tomadas para reduzir o pico plasmático, medidas que parecem reduzir o risco de malformações. Não está recomendada suspensão dos FAEs na gravidez, assim como trocas abruptas.
- Após o nascimento, as concentrações dos FAE aumentam. Se aumentou a dosagem do medicamento durante a gravidez, a redução da dose será necessária no pós-parto para evitar toxicidade.
- Concentrações de barbitúricos, benzodiazepínicos, lamotrigina, zonisamida e etossuximida podem estar elevados no leite materno, levando a efeitos indesejáveis (por exemplo, letargia e irritabilidade). Drogas sedativas, tais como fenobarbital, têm o potencial de induzir o lactente à sedação e interferir na amamentação. Mulheres devem, portanto, ser aconselhadas a monitorar seus bebês quanto aos efeitos colaterais.
- Informar as implicações da menopausa precoce, incluindo janela de fertilidade potencialmente mais curta. As concentrações de LTG são reduzidas pela co-administração de TRH contendo estrogênio. Monitore a concentração da medicação e ajuste a dose, se necessário.
Lista de abreviaturas:
ACO= Anticoncepcional oral; CBZ= Carbamazepina; FAE= Farmaco antiepiléptica; GBP= Gabapentina; LEV= Levetiracetam; LTG= Lamotrigina; TPM= Topiramato; OXC= Oxcarbazepina; PB= Fenobarbital; PHT= Fenitoina; VPA= Ácido valproico.
Não deixe de acompanhar os demais artigos da série disponíveis em breve.
Este artigo faz parte da série Purple Day, sobre o dia mundial de combate à epilepsia.
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Membro Efetivo da Academia Brasileira de Neurologia ⦁ Neurologista do Hospital Regional Costa do Cacau-Ba ⦁ Especializanda em Distúrbios Neuromusculares pela Escola Bahiana de Medicina de Saúde Pública-Ba ⦁ Residência Médica em Neurologia pelo Hospital São Rafael-Ba ⦁ Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Santa Cruz-Ba.
Referências:
- Gerard EE, Meador KJ. Managing Epilepsy in Women. Continuum. February 2016.
- Purple Book – Guia prático para tratamento de epilepsias. Phoenix Comunicação Integrada 2016.
- Stephen LJ, Harden C, Tomson T, Brodie MJ. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol 2019. Published online March 8, 2019.
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