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No artigo anterior abordamos a primeira parte da análise crítica de uma evidência focada na validade metodológica, ou seja, saber se a mesma é confiável. A segunda parte desse passo diz respeito à avaliação dos resultados propriamente ditos, tanto em termos de magnitude (nesse artigo) quanto de precisão (próximo artigo).

Para tal, é necessário conhecer alguns conceitos que, embora pareçam complexos, são relativamente simples. Além disso, é preciso estar acostumado a realizar operações matemáticas básicas tais como soma, subtração, multiplicação e divisão. Infelizmente, nós médicos desde o nosso primeiro contato com resultados de estudos científicos, somos muito influenciados pela forma como esses nos são apresentados. Com os mesmos dados, pode-se fazer com que os resultados nos pareçam mais ou menos impactantes, influenciando nossas percepções em relação ao quanto determinadas intervenções são mais ou menos benéficas para os pacientes.

Uma vez compreendidos esses conceitos e após alguns exercícios práticos de extração e análise desses dados disponibilizados nas evidências, tal tarefa passa a ser empoderadora e prazerosa.

Na prática são comuns os estudos que avaliam a comparação de resultados de intervenções terapêuticas para determinada doença. Nesse caso é importante entender o significado e a diferença entre as medidas mais utilizadas que são a taxa de eventos (risco absoluto), redução de risco absoluto, risco relativo, redução de risco relativo e o número necessário para tratar (NNT).

Entendendo a Redução de Risco Absoluto e a Redução de Risco Relativo

Considere a doença A que ao acometer um grupo de 100 pacientes cursa, sem tratamento, com a morte de 40 pacientes ao final de um ano. Nesse caso qual seria o risco absoluto ou taxa de eventos (morte)? Seria 40%. Agora considere que com um tratamento de outras 100 pessoas com essa doença ocorram 30 mortes ao final do mesmo período de acompanhamento. Qual seria nesse grupo o risco absoluto ou taxa de eventos? Seria 30%.

A representação na tabela 2×2 desse exemplo seria a seguinte:

Assim temos:

– Risco Absoluto de Morte no GT (RA_GT) = 30%
– Risco Absoluto de Morte no GnT (RA_GnT) = 40%

Então, o efeito do tratamento pode ser apresentado como:

Redução de Risco Absoluto (RRA), que é a simples diferença aritmética entre os riscos dos dois grupos, no caso:

RA_GnT – RA_GT = 40% – 30% = 10%, logo RRA = 10%

Já a Redução de Risco Relativo, é calculada a partir do Risco Relativo. Por sua vez, este é simplesmente a razão de riscos absolutos, ou seja, a taxa de eventos no grupo tratado sobre a taxa de eventos no grupo não tratado.

Assim temos:

– Risco Relativo de Morte com o tratamento em relação ao não tratamento = RA_GT/RA_GnT = 30%÷40% = 3/4 = 0.75

Então, o efeito do tratamento pode ser apresentado como:

Redução de Risco Relativo de Morte com o tratamento = RRR = 1 – RRA, onde RRA = 0.75 ou 75%. Como 1 = 100% temos RRR = 100% – 75% = 25%.

Fica claro que apresentar os resultados na forma RRR é muito mais impactante do que na forma de RRA, no exemplo, uma redução de risco de morte de 25% vs outra de 10%. Isso é o que, em geral, ocorre com a grande parte dos estudos clínicos que avaliam novos tratamentos (cujos autores desejam obviamente que sejam aceitos para publicação). A utilização de RRR em vez de RRA também é o artifício muito utilizado pelo marketing da indústria farmacêutica, pois qual o médico que não acha mais interessante uma redução de 25% no risco de eventos comparada a uma de apenas 10%? Na prática, quando desejamos comunicar o impacto de algum tratamento para nossos pacientes, RRA representa uma forma muito mais palatável para a compreensão.

Entendendo o NNT

Embora cada vez mais utilizado na comunicação de resultados de estudos clínicos randomizados avaliando intervenções terapêuticas, o NNT ainda é pouco conhecido pela grande maioria dos médicos. NNT significa Número Necessário de pacientes Tratados para se evitar 1 desfecho. Ele é uma forma mais didática de representar o impacto de um tratamento sobre outro para determinada população.

Seu cálculo deriva diretamente da diferença de taxas de eventos entre os grupos nos quais ocorre a comparação de duas possíveis intervenções terapêuticas, ou seja, deriva da RRA. Considerando o exemplo acima, temos em um grupo não tratado com a intervenção em questão uma taxa de eventos de 40% enquanto que no outro grupo tratado uma taxa de 30%. Como já vimos, a RRA nada mais é do que a diferença aritmética 40% – 30% = 10%. Logo, tratando 100 pacientes, assumindo uma RRA de 10%, seriam evitados 10 eventos. Para se evitar apenas 1 evento seria necessário tratar 10 pacientes (fazendo uma simples regra de 3). Assim o NNT desse tratamento seria 10.

Conclui-se que quanto menor o impacto absoluto de uma intervenção, maior o NNT, e vice-versa. Gestores em saúde podem utilizar essa informação inclusive para decidir sobre a incorporação e planejar o uso de determinadas tecnologias em saúde, pois com o NNT é possível prever os gastos com tratamentos necessários para se evitar o custo atribuído a ocorrência de um evento.

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Referências:

• Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, et al. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CMAJ 2004;171(4):353-8.

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