A decisão de fixar o maléolo posterior deve se basear no tamanho do fragmento?

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As fraturas do tornozelo podem incluir fragmentos ósseos dos maléolos lateral, medial ou posterior. A decisão de fixar o fragmento posterior classicamente se baseia no tamanho do fragmento, sendo indicada para fragmentos superiores a 25-33% da superfície articular. Um recente estudo, entretanto, questiona este conceito.

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Método

Trata-se de uma coorte prospectiva incluindo 70 pacientes que avalia a influência da morfologia do fragmento ósseo na fixação. O estudo utiliza uma classificação descrita por Haraguchi baseada no estudo tomográfico.

Na classificação de Haraguchi três tipos são descritos:

• Tipo I: fraturas com grande fragmento póstero-lateral-oblíquas em forma de cunha.
• Tipo II: possuem uma linha de fratura que se estende da incisura fibular da tíbia até o maléolo medial.
• Tipo III: inclui um ou mais pequenos fragmentos em forma de concha no lábio posterior do plafond tibial. (fraturas por avulsão)

O objetivo principal deste estudo foi abordar a hipótese de que a morfologia da fratura pode ser mais importante do que o tamanho do fragmento do maléolo posterior nas fraturas do tornozelo do maléolo posterior do tipo rotacional. O objetivo secundário foi identificar preditores clinicamente importantes de resultados para cada respectivo tipo de fratura.

Os pacientes do estudo foram submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas do tornozelo do maléolo posterior do tipo rotacional. A amostra inclui respectivament: 23 fraturas Haraguchi Tipo I, 22 Tipo II e 25 Tipo III. No centro do estudo não havia protocolo padronizado sobre como abordar os fragmentos posteriores e imagens de TC foram usadas para classificar a morfologia da fratura e a qualidade da redução sindesmótica pós-operatória.

Na tomografia, além da qualidade da redução da fratura, foram avaliados: a proporção de envolvimento articular; gap e degrau residual intra-articular; gap residual e degrau na incisura fibular. Esses preditores foram correlacionados com o questionário FAOS para avaliação de sintomas do tornozelo e pé (Foot and Ankle Outcome Score) após dois anos de acompanhamento.

Resultados

As análises bivariadas revelaram que a morfologia da fratura (p = 0,039), bem como o tamanho do fragmento (p = 0,007) estiveram significativamente associados ao FAOS. No entanto, em análises multivariadas, a morfologia da fratura (p = 0,001) e o gap residual intra-articular (p = 0,009) foram significativamente associados. Já o tamanho do fragmento (p = 0,432) não apresentou relação.

Fraturas Haraguchi tipo II tiveram pontuações FAOS mais pobres em comparação com os tipos I e III. As análises multivariadas identificaram os seguintes preditores independentes: degrau no Tipo I; nenhuma das medições tomográficas no Tipo II e qualidade da redução sindesmótica em fraturas do tipo III.

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Conclusão

As fraturas do tornozelo do maléolo posterior do tipo rotacional são três entidades separadas com base na morfologia da fratura, com diferentes preditores de resultado para cada respectivo tipo descrito por Haraguchi. Isso contribui ainda mais para o afastamento do atual dogma de que o tamanho do fragmento maleolar posterior é mais importante do que a morfologia da fratura do maléolo posterior. A morfologia da fratura deve orientar o tratamento em vez de tamanho do fragmento.

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Referências bibliográficas:

• Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 2006;88-A(5):1085–1092. doi: 10.2106/JBJS.E.00856
• Blom RP, Hayat B, Al-Dirini RMA, Sierevelt I, Kerkhoffs GMMJ, Goslings JC, et al. Posterior malleolar ankle fractures. The Bone & Joint Journal. 2020 Aug 31;102-B(9):1229–41. doi: 10.1302/0301-620X.99B11.BJJ-2017-1072