A diverticulite aguda leve pode ser tratada ambulatorialmente e sem antibióticos?

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Em novembro de 2021, foi publicado o estudo DINAMO que avalia a eficácia e a segurança do tratamento da diverticulite aguda (DA) leve de forma ambulatorial e sem uso de antibióticos (ATB). 

A doença diverticular acomete aproximadamente 30% da população com mais de 45 anos e 60% daqueles com mais de 85 anos. Desses pacientes, 10% a 25% sofrerão um episódio de diverticulite aguda em algum momento de sua vida, sendo a maioria casos leves, com indicação de tratamento conservador. 

O estudo DINAMO

Evidências atuais apontam que o uso de antibióticos, no tratamento da DA não complicada, não parece promover benefícios significativos na evolução dos pacientes, além de estar associado a um maior custo. 

O trabalho estudou pacientes com diverticulite aguda leve, em tratamento ambulatorial. O objetivo principal do estudo foi avaliar se pacientes tratados com antibióticos, versus sem antibióticos, apresentariam diferenças nas taxas de internação, necessidade de novo atendimento médico, evolução com complicações, ou controle álgico.  

Foi um trabalho multicêntrico e prospectivo de não inferioridade, incluindo 15 serviços de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia em hospitais da Espanha. 

Critérios de inclusão 

Foram incluídos pacientes que atendessem a todos requisitos abaixo: 

• Paciente entre 18 e 80 anos; 
• Ausência de comorbidades significativas (diabetes mellitus com lesão de órgão alvo, doença cardiovascular grave nos últimos três meses, doença hepática crônica descompensada nos últimos três meses, ou doença renal em estágio terminal);
• Ausência de imunossupressão (doença neoplásica ativa, malignidade hematológica, AIDS, corticoterapia prolongada, terapia imunossupressora, transplante, esplenectomia, ou imunodeficiência por causas genéticas); 
• Ausência de critérios de SIRS; 
• Diverticulite aguda sem complicações tomográficas;  
• Ausência de diverticulite aguda nos últimos três meses;  
• Ausência de uso de antibioticoterapia (ATB) nas últimas duas semanas;
• Boa capacidade cognitiva e apoio familiar.

Procedimentos

O grupo tratado sem ATB recebeu Ibuprofeno (600 mg 8/8 h) e paracetamol (1 g 8/8 h) durante sete dias, para controle da dor. No grupo controle, os pacientes foram tratados com amoxicilina + clavulanato (875/125 mg 8/8 h), além do mesmo esquema analgésico do grupo intervenção, por sete dias. No caso de ausência de resposta após 24h de observação em pronto-atendimento, os pacientes eram internados e excluídos do estudo.  

Os dois grupos foram acompanhados, com reavaliação em 2, 7, 30 e 90 dias após o episódio, através de exame físico, evolução clínica e verificação de adesão ao tratamento.  Em caso de piora clínica ou controle sintomático insatisfatório, o paciente era encaminhado ao pronto-socorro para realização de tomografia e avaliação de necessidade de internação.

Resultados

Em relação ao desfecho primário, necessidade de procurar pronto socorro, o grupo sem uso de ATB apresentou não inferioridade em relação ao grupo com uso de ATB (3.3% versus 5.8%; IC95% 6.32 a -1.17; p=0.19). O grupo em uso de antibiótico teve necessidade de escalonar antibioticoterapia em 42,8% dos casos, além de um tempo de internação maior (cinco dias versus 2,5 dias nos pacientes sem uso de ATB). Em 57,9% dos pacientes tratados sem ATB, não houve piora dos exames complementares e os pacientes puderam ser mantidos sob o mesmo tratamento.  

Os pacientes no Grupo ATB demonstraram maior dor, na reavaliação em dois dias, todavia sem diferença estatística significativa.  

Discussão dos resultados 

Os resultados do estudo demonstraram que o tratamento ambulatorial sem utilização de ATB é uma opção segura e eficaz nessa população. A principal limitação do estudo foi o número significativo de pacientes excluídos, devido à aplicação de rígidos critérios de seleção. Apesar dessa medida ser importante para garantir a segurança dos pacientes, ela pode limitar a validade externa do trabalho. 

A diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons já aceita o tratamento sem antibioticoterapia nos casos de pacientes com diverticulite não complicada sem comorbidades graves. No entanto, esse foi o primeiro estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado a tentar demonstrar a não inferioridade do tratamento ambulatorial sem antibioticoterapia.

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Conclusão

O estudo DINAMO demonstra que o tratamento ambulatorial sem antibióticos para diverticulite aguda leve é “não inferior” ao tratamento com antibióticos, em termos de admissão hospitalar, taxas de revisão ou recuperação subsequente. Logo, a diverticulite aguda leve pode ser tratada via ambulatorial e sem antibióticos, de forma segura e eficaz, desde que respeitados os critérios de inclusão usados no estudo.

Referências bibliográficas:

• Mora-López L, et al; DINAMO-study Group. Efficacy and Safety of Nonantibiotic Outpatient Treatment in Mild Acute Diverticulitis (DINAMO-study): A Multicentre, Randomised, Open-label, Noninferiority Trial. Ann Surg. 2021 Nov 1;274(5):e435-e442. doi: 10.1097/SLA.0000000000005031