Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre prever com eficácia qual paciente terá intubação difícil. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, abordaremos a intubação orotraqueal.

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Intubação Orotraqueal

Trata-se do principal tipo de via aérea não cirúrgica. É a mais utilizada e com os melhores resultados.

• As cinco principais indicações são:
• Incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas;
• Incapacidade de proteger a via aérea contra a aspiração;
• Falha na ventilação;
• Falha na oxigenação;
• Antecipação da deterioração clínica para insuficiência respiratória (ex.: hematoma cervical em evolução).

Contraindicações:

• Obstrução da via aérea, impedindo a visualização e indicando via aérea cirúrgica;
• Perda da anatomia facial ou orofaríngeo (ex.: trauma).

Medicações: Opções

Pré-Tratamento

• Alfentanil (0,5 mg/mL): 10-30 mcg/Kg;
• Fentanil (50 mcg/mL): 3 mcg/Kg;
• Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/Kg;
• Remifentanil (1 mg/frasco): 3-5 mcg/Kg.

Sedação

Cetamina (50 mg/mL):

1,5-2 mg/Kg:
• Estado “dissociativo”, propriedades analgésicas, broncodilatador, pode diminuir em vez de aumentar a pressão
  intracraniana.
• Considere para pacientes com asma ou choque anafilático;
• Evitar em pacientes com dissecção aórtica suspeita ou conhecida ou aneurisma da aorta abdominal e em pacientes
  com infarto agudo do miocárdio;
• Geralmente, também se evita o uso de cetamina em pacientes com hipertensão intracraniana.

Etomidato (2 mg/mL):

0,3 mg/Kg:
• Início rápido, curta duração, cerebroprotetivo e não associado à queda significativa
  na pressão arterial; hemodinamicamente neutro em comparação com outros agentes.

Midazolam (5 mg/mL):

0,1-0,5 mg/Kg:
• Início lento (2-3 min sem pré-tratamento com opioides) e maior duração (até várias horas) do que o etomidato;
• Pode acompanhar hipotensão;
• A dose de indução é de cerca de 20 mg para uma pessoa de 70 kg; não é recomendado como agente de indução
  por causa do atraso no tempo de indução, predileção de hipotensão e duração prolongada da ação.

Propofol (10 mg/mL):

0,5-2 mg/Kg:
• Início rápido, curta duração, proteção cerebral. No entanto, o propofol é um depressor do miocárdio e também
  diminui a resistência vascular sistêmica.

Bloqueio Neuromuscular

Rocurônio (10 mg/mL):

0,6-1 mg/Kg:
• Início de ação mais lento (60-75 seg) do que succinilcolina e maior duração da ação (30-60 min);
• Use com precaução em pacientes em que a intubação difícil é esperado;
• Não resulta em despolarização muscular ou defasciculação e não exacerba a hipercalemia.

Succinilcolina (100 ou 500 mg/frasco):

O pó do frasco é diluído em solução fisiológica e depois novamente para atingir a diluição de 1 a 2 mg/mL. Dose usual: 1,5 mg/kg:
• Despolarizante;
• Início rápido (45-60 seg) e menor duração da ação (8-10 min);
• Precaução em pacientes com hipercalemia conhecida ou suspeita e aqueles com doença neuromuscular crônica.

Vecurônio (4 mg/frasco): 0,1 mg/kg.

Medicações: Escolha pela Situação Clínica

• TCE / AVC: etomidato ou quetamina;
• Convulsão: midazolam, propofol ou etomidato;
• Broncoespasmo: quetamina, propofol ou etomidato;
• Doença cardiovascular: etomidato;
• Choque: etomidato ou quetamina.

Técnica:

• Checklist
• Luz do laringoscópio.
• Selecionar o tubo orotraqueal (tot) adequado e testar balonete. A opção é, em geral, pelo maior tubo possível. Um valor
  usual é entre 7 e 8,5 mm em adultos (a partir do 8,0 há menor resistência do tot).
• Dispositivo bolsa-válvula-máscara de ventilação ligado a circuito de O
  ₂ a 100%;
• Fixador do tubo, seringa de 10 mL e guia metálico;
• Aspirador à vácuo com cateter;
• Sedativo, lidocaína spray e bloqueador neuromuscular;
• Carrinho de emergência;
• Monitorização hemodinâmica (se possível, PA invasiva);
• Equipe auxiliar;
• Equipamentos de proteção individual;
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão;
• Colocar-se na cabeceira da maca e posicionar um coxim abaixo do osso occipital;
• Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e região cervical do paciente
  (contraindicado a extensão cervical);
• Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente oximetria de pulso e pressão arterial);
• Sedar o paciente com infusão em bolus intravenosa da medicação escolhida (ex.: Midazolan 5-15 mg, podendo ser associado
  a fentanil 50-150 mcg); pode ser necessário o uso de bloqueador neuromuscular deação rápida (ex: rocurônio 1 mg/Kg)
  em pacientes com estômago contendo alimentos;
• Realizar oxigenação com a bolsa-máscara, acompanhar parâmetros de monitorização e nível de consciência. Um tempo de
  2 minutos é aceitável;
• Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia;
• Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (no caso de destros);
• Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, na cavidade oral, à direita, e deslocar a língua da direita
  para esquerda, com a ponta da lâmina curva em contato com as valéculas, para conseguir deslocar a epiglote;
• Se utilizar lâmina reta deve-se cobrir a epiglite com a mesma;
• A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizado em direção superior e caudal, em direção única e reta. Não realizar
  o movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário;
• Após visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal, junto com seu guia, entre as mesmas. Deve-se ter
  cuidado para que a ponta do guia não ultrapasse o final do tot. Por vezes, entortar a ponta do guia para cima pode
  ajudar na intubação de pacientes com difícil visualização das cordas vocais;
• Avance o tubo até a posição média de 22 cm (varia conforme cada paciente);
• Retire o guia do tubo e infle o balonete com 5-10 mL de ar (ajustar posteriormente com cufômetro);
• Realize a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e verifique aposição do tubo através da
  ausculta do tórax (bilateralmente) e epigástrio, e capnografia, caso disponível;
• Fixar o tubo e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo (~2 cm acima dacarina);
• A manobra deve durar em torno de 30 segundos.

Cuidados:

Não hiperinsuflar o balonete do tubo: usar um volume de ar suficiente para conseguir vedaçãoadequada;

Observar a expansão pulmonar durante a ventilação;

Se o paciente for transportado, a posição do tubo deverá ser reavaliada.

Complicações:

• Broncoaspiração (vômitos);
• Intubação esofágica;
• Intubação seletiva, colapso pulmonar e pneumotórax;
• Laceração de partes moles das vias aéreas;
• Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento;
• Luxação da mandíbula;
• Fratura ou arrancamento de dentes;
• Ruptura ou vazamento do balonete do tubo;
• Trauma de via aérea, hemorragia e aspiração.

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