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AVC isquêmico

A janela de tratamento no AVC está se expandindo [AAN 2019]

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Um artigo recente, publicado na The New England Journal of Medicina, abordou a trombólise venosa guiada por imagem de perfusão, tanto TC quanto RNM, até 9h após o início do AVC. Os resultados foram expostos no estudo Extending the time for Thrombolysis in Emerngency Neurological Deficits (EXTEND).

O tempo para iniciar trombólise intravenosa para acidente vascular cerebral isquêmico agudo é geralmente limitado dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas. Alguns estudos sugeriram que a janela de tratamento pode ser estendida em pacientes que demonstram ter tecido cerebral isquêmico, mas ainda não infartado, em exames de imagem.

O artigo apresenta um estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, envolvendo pacientes com AVC isquêmico que tinham regiões do cérebro hipoperfundidas, mas recuperáveis, detectadas em imagens de perfusão automatizadas (podendo ser tanto pro TC ou RNM). Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber alteplase intravenosa ou placebo entre 4,5 e 9 horas após o início do AVC ou ao acordar com AVC (se em 9 horas do ponto de suspensão do sono). O escore primário foi 0 ou 1 na escala Rankin modificada, cujos escores variam de 0 (sem sintomas) a 6 (morte), aos 90 dias. A taxa de risco para o desfecho primário foi ajustada para idade e gravidade clínica no início do estudo.

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Depois de 225 dos 310 pacientes planejados terem sido inscritos, o estudo foi encerrado devido a uma perda de equilíbrio após a publicação dos resultados positivos de um estudo anterior. Um total de 113 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo alteplase e 112 para o grupo placebo. O desfecho primário ocorreu em 40 pacientes (35,4%) no grupo alteplase e em 33 pacientes (29,5%) no grupo placebo. Hemorragia intracerebral sintomática ocorreu em sete pacientes (6,2%) no grupo alteplase e em um paciente (0,9%) no grupo placebo.

Entre os pacientes que tiveram AVC isquêmico agudo e um perfil de perfusão favorável detectado por imagem de perfusão automatizada, o uso da terapia com alteplase entre 4,5 e 9,0 horas após o início do AVC ou no momento em que o paciente acordou com sintomas de AVC resultou em uma porcentagem maior de pacientes com uma pontuação de 0 ou 1 na escala Rankin modificada (indicando déficits mínimos ou mínimos, respectivamente) do que o uso de placebo, com uma diferença não ajustada absoluta entre os grupos de 6 pontos percentuais. Os achados para os outros desfechos, incluindo recanalização, reperfusão e melhora neurológica precoce, foram favoráveis ​​ao benefício observado da alteplase em relação ao desfecho primário, mas as análises não foram ajustadas para comparações múltiplas.

A abordagem da classificação por imagem neste ensaio foi diferente daquela no estudo WAKE-UP, que usou ressonância magnética para identificar pacientes com AVC com um tempo de início desconhecido que provavelmente estaria dentro de 4,5 horas. Neste estudo, para 65% dos pacientes tiveram sintomas de AVC ao despertar, o início do AVC foi estimado como o ponto médio do sono (ou seja, o tempo entre ir dormir e acordar com os sintomas); esses pacientes foram randomizados se estivessem dentro de 9 horas do tempo estimado de início.

Os resultados positivos do estudo WAKE-UP motivaram a decisão de terminar o atual estudo EXTEND, no entanto, a população de pacientes e a seleção de imagens diferiram nos dois ensaios.

Em conclusão, o uso da terapia com alteplase em pacientes que tiveram um perfil de perfusão favorável entre 4,5 e 9 horas após o início do AVC ou ao acordar com sintomas de AVC resultou em déficits neurológicos menores ou menores do que o uso de placebo. Devido ao poder limitado destas conclusões como resultado do término prematuro do estudo e da falta de diferença significativa entre grupos no desfecho secundário de melhora funcional, são necessários mais ensaios de trombólise neste período de tempo.

Ainda sim, são notícias muito animadoras para neurologia, mostrando cada vez mais a importância da individualização no tratamento de cada paciente, seja ambulatorialmente ou na emergência.

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