A disfunção orgânica em pacientes graves geralmente é associada à inflamação e estresse oxidativo. A terapia com altas doses de vitamina C intravenosa tem sido constantemente explorada como adjunto ao tratamento da sepse, devido a suas propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes. Também tem sido testada em pacientes graves não-sépticos.

Em janeiro de 2020, foi publicado no JAMA o trial VITAMINS. Fujii et al objetivaram responder a seguinte questão: o tratamento com a combinação vitamina C, hidrocortisona e tiamina levou a uma resolução mais rápida do choque séptico, quando comparada ao uso de hidrocortisona isoladamente? O uso da combinação não levou a uma resolução mais rápida do choque séptico quando comparado ao uso isolado de hidrocortisona.

Revisão sistemática com metanálise

Nesse contexto, foi publicada a revisão “IV Vitamin C in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis”, em março de 2022, na Critical Care Medicine. O objetivo foi avaliar o impacto do uso da vitamina C intravenosa em desfechos clínicos de pacientes graves. O estudo também incluiu análises de subgrupos visando determinar a efetividade da terapia em diferentes populações, assim como diferenças relacionadas a doses e terapia combinada.

Critérios de inclusão e desfechos

Foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados sobre o tema (diferente de revisões anteriores), com utilização da vitamina C intravenosa. Foram excluídos trials realizados em populações de pacientes cirúrgicos eletivos ou que receberam vitamina C por via oral. O desfecho primário objetivado pela revisão foi a mortalidade geral. Desfechos secundários incluíram mortalidade na UTI e no hospital, duração de internação na UTI e no hospital, uso de ventilação mecânica e droga vasoativa.

Resultados

A revisão incluiu pesquisa nas principais bases de dados de janeiro de 1980 até julho de 2021. Um total de 15 trials, totalizando 2.940 pacientes foram incluídos. Abaixo, seguiremos com os principais resultados:

• Mortalidade geral (desfecho primário): 

– O uso da vitamina C IV mostrou tendência para redução da mortalidade geral quando comparado com os controles (RR, 0,87; IC 95% 0,75-1,00; p=0,06);

– A vitamina C IV não mostrou efeito na mortalidade na UTI nem no hospital, quando analisadas separadamente.

• Análises de subgrupos: 

– Sépticos vs. não-sépticos: sem diferença nos desfechos (p=0,62);

– Dose alta de vit. C (≥10g/d) vs. dose baixa de vit C (<10g/d): dose alta esteve relacionada à redução na mortalidade geral de forma significativa (p=0,03). Dose baixa não mostrou efeito (p=0,46);

– Monoterapia vs. terapia combinada: monoterapia com vitamina C IV esteve associada à redução significativa da mortalidade geral (RR. 0,64; IC 95%, 0,49-0,83; p=0,0006). A terapia combinada (+ tiamina e hidrocortisona) não apresentou efeito na redução da mortalidade (p=0,99).

Em relação aos desfechos secundários, nenhuma diferença foi observada quanto à duração de internação na UTI ou no hospital com o uso da vitamina C intravenosa.

Interpretando os achados

Trata-se da revisão sistemática mais atualizada sobre o tema, tendo incluídos os principais trials publicados sobre uso intravenoso de vitamina C em pacientes graves. Além disso, é a primeira metanálise a avaliar os efeitos de altas e baixas doses de vitamina C, além da monoterapia vs. terapia combinada com tiamina e hidrocortisona.

Importante considerar que a população incluída no estudo apresentou ampla heterogeneidade, assim como vários desses estudos não apresentavam os níveis basais de ácido ascórbico. Houve também limitação em reportar alguns desfechos por parte de alguns estudos, como o escore SOFA e uso de droga vasoativa (dificultando qualquer firme conclusão em relação a tais desfechos)..

Os autores destacam que os resultados da revisão são imprecisos, uma vez que vários intervalos de confiança dos resultados gerais tocam a linha do não-efeito, e alguns testes de análises subgrupos não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

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Mensagens práticas

• A metanálise evidenciou que a monoterapia com altas doses de vitamina C parece ser mais eficaz que o uso com baixas doses ou uso combinado (tiamina e hidrocortisona);
• No entanto, devido a ausência de diferenças significativas nos desfechos secundários, assim como risco de viés, ainda não é possível estabelecer uma recomendação definitiva sobre vitamina C IV em pacientes graves;  
• Pesquisas futuras devem focar em analisar a monoterapia em altas doses, tanto em pacientes sépticos quanto não sépticos;
• Na minha prática habitual, utilizo a vitamina C IV como parte da primeira fase de protocolo de terapia nutricional (D1 a D4, aproximadamente) em pacientes graves;
• Não utilizo de forma rotineira para pacientes sépticos. Nesse perfil de pacientes (sepse), foco nos cuidados já recomendados para manejo do paciente séptico.

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