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AAP divulga novas diretrizes para o manejo de febre em recém-nascidos

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Há quatro décadas, inúmeros esforços têm sido empregados no desenvolvimento de uma abordagem baseada em evidências para a avaliação e manejo de recém-nascidos (RN) e lactentes jovens com febre.

Diferentes estratégias para essa faixa etária indicaram a necessidade de uma diretriz atual, baseada em evidências e desenvolvida por uma organização profissional nacional com ampla representação. Isso levou a Academia Americana de Pediatria (AAP) a encomendar uma revisão pela Agency for Healthcare Research and Quality para o desenvolvimento de uma diretriz que aborda a avaliação e o manejo de RN a termo, em bom estado geral, de 8 a 60 dias de idade, com febre acima de 38 °C.

Leia também: Febre aguda: orientações da Sociedade Brasileira de Pediatria

Para tal diretriz, foi dada atenção às seguintes considerações atuais:

  • Mudança da bacteriologia;
  • Custos desnecessários;
  • Mudanças na identificação de patógenos;
  • Novos marcadores inflamatórios;
  • Testes para vírus;
  • Identificação genômica.

O estudo recomenda o uso de três algoritmos baseados em diferentes faixas etárias. As abordagens podem diferir um pouco dependendo de muitos fatores perinatais e neonatais, experiência clínica, habilidades dos pais, relacionamento com a família do bebê, características do ambiente clínico e capacidade de obter resultados laboratoriais oportunos, entre outros.

Critérios para inclusão nos fluxogramas

  1. Lactentes em bom estado geral;
  2. Temperaturas retais ≥ 38 °C nas últimas 24 horas;
  3. Gestação a termo e bebê com 8 a 60 dias de vida, já em casa.

As seguintes condições merecem consideração adicional específica e devem ser excluídos dos algoritmos:

  1. RN prematuros (< 37 semanas de gestação);
  2. Lactentes < 2 semanas de idade cujas mães tiveram, no pré-natal, febre, infecção ou fizeram uso de antimicrobianos;
  3. Lactentes febris com alta suspeita de infecção pelo vírus herpes simplex (HSV) (por exemplo, com presença de vesículas);
  4. Lactentes com infecção bacteriana focal (por exemplo, celulite, onfalite, artrite séptica, osteomielite);
  5. RN com bronquiolite viral aguda;
  6. Lactentes com comprometimento imunológico documentado ou suspeito;
  7. Lactentes cujo curso neonatal foi complicado por cirurgia ou infecção;
  8. RN com anomalias congênitas ou cromossômicas;
  9. Lactentes que requerem alguma forma de tecnologia ou intervenção terapêutica contínua para sustentar a vida;
  10. Lactentes que receberam imunizações nas últimas 48 horas.

Lactentes com as seguintes situações podem ser incluídos:

  1. Sintomas respiratórios (exceto bronquiolite);
  2. Diarreia;
  3. Otite média suspeita;
  4. Uso recente de antibiótico;
  5. Resultados positivos de testes virais.

Fluxograma para RN de 8 a 21 dias de vida

Adaptado da referência

A recomendação é que todos os pacientes nessa faixa etária tenham uma investigação completa da sepse suspeita, recebam antibióticos parenterais e sejam monitorados em um hospital. Marcadores inflamatórios podem orientar as decisões clínicas.

Os seguintes exames devem ser solicitados no líquor (LCR):

  • Celularidade;
  • Gram;
  • Glicose;
  • Proteína;
  • Cultura;
  • PCR de enterovírus (se disponível).

Infecção pelo vírus herpes simples (HSV) deve ser considerada quando houver história materna de lesões genitais do HSV ou febre 48 horas antes a 48 horas após o parto ou se o RN apresentar vesículas, convulsões, hipotermia, úlceras de membranas mucosas, pleocitose do LCR na ausência de um resultado positivo de coloração de Gram, leucopenia, trombocitopenia ou níveis elevados de alanina aminotransferase. Para confirmação do HSV, recomenda-se: PCR do LCR, swabs de superfície para HSV na boca ou nasofaringe ou PCR do sangue.

Estudos de HSV recomendados: PCR do LCR; swabs de superfície da boca, nasofaringe, conjuntiva e ânus para cultura ou PCR para HSV; alanina aminotransferase; e PCR do sangue.

Fluxograma para RN de 22 a 28 dias de vida

Adaptado da referência

Ao final desse fluxograma:

  • Se patógeno ou local identificado: tratar infecção;
  • Se patógeno ou local não identificado: descontinuar a antibioticoterapia, alta hospitalar se culturas negativas 24 a 36 horas e PCR para HSV negativo, e observar enquanto durar a doença.

Se disponível, a procalcitonina deve ser obtida junto com hemograma e PCR. Se a procalcitonina não estiver disponível, tanto a contagem absoluta de neutrófilos quanto PCR devem ser obtidos e uma temperatura >38,5 °C é considerada anormal.

A punção lombar (PL) é recomendada antes da administração do antibiótico, porém ela pode ser adiada. O HSV pode ocorrer nesta faixa etária. O HSV deve ser considerado em lactentes com vesículas convulsões, hipotermia, úlceras de membranas mucosas, pleocitose do LCR na ausência de um resultado de coloração de Gram positivo, leucopenia, trombocitopenia ou níveis elevados de alanina aminotransferase. Estudos de HSV recomendados: PCR do LCR; swabs de superfície da boca, nasofaringe, conjuntiva e ânus para cultura ou PCR para HSV; alanina aminotransferase; e PCR do sangue.

Por essa diretriz americana, o lactente pode ser tratado em casa se os pais e o médico concordarem que os seguintes pontos estejam presentes: telefone e transporte confiáveis, disposição dos pais em observar e comunicar mudanças clínicas e reavaliação em 24 horas.

Se o LCR for positivo para enterovírus, os médicos podem suspender o antibiótico e dar alta em 24 horas, desde que atendam a outros critérios para observação em casa.

Fluxograma para bebês de 29 a 60 dias de vida

Adaptado da referência

Se disponível, a procalcitonina deve ser obtida junto com hemograma e PCR. Se a procalcitonina não estiver disponível, tanto hemograma quanto PCR devem ser obtidos e uma temperatura > 38,5 °C é considerada anormal.

Enviar LCR para contagem de células, coloração de Gram, glicose, proteína, cultura bacteriana e PCR de enterovírus (se disponível). Embora incomum nessa faixa etária, o HSV deve ser considerado quando há história materna de lesões genitais e em lactentes com vesículas, convulsões, hipotermia, úlceras de membranas mucosas, pleocitose liquórica na ausência de um resultado de coloração Gram positivo, leucopenia, trombocitopenia ou níveis elevados de alanina aminotransferase. Estudos de HSV recomendados: PCR do LCR; swabs de superfície da boca, nasofaringe, conjuntiva e ânus para cultura ou PCR para HSV; alanina aminotransferase; e PCR do sangue.

Observar o paciente sem antibiótico por um período de tempo e, dependendo da condição clínica do lactente, repetir a PL ou os exames laboratoriais; iniciar antimicrobianos empíricos e reavaliar em 24 horas com base na resposta e nos resultados de hemocultura; se o LCR for sanguinolento ou se a antibioticoterapia tiverem sido iniciados anteriormente, a análise por PCR pode dar informações adicionais.

Saiba mais: Covid-19 deve ser classificada como uma febre viral trombótica, defende estudo da Fiocruz

Por essa diretriz americana, o lactente pode ser tratado em casa se os pais e o médico concordarem que os seguintes pontos estejam presentes: telefone e transporte confiáveis, disposição dos pais em observar e comunicar mudanças clínicas e reavaliação em 24 horas.

A maioria dos lactentes de 29 a 60 dias, com resultados negativos dos marcadores inflamatórios e da urinálise, podem ser observados em casa. No entanto, a observação hospitalar é uma opção para lactentes quando não há certeza do seguimento.

Conclusão

A febre nessa faixa etária tem uma taxa de incidência de 14 por 1.000 nascimentos a termo, previamente saudáveis, por ano. Embora mais de 10% dos RNs febris tenham infecção do trato urinário, a probabilidade de outras infecções bacterianas invasivas é muito baixa, com bacteremia detectada em menos de 2% dos quadros febris e meningite bacteriana em menos de 0,5%. Resultados negativos da sepse, como dano renal permanente e falência de órgão ou morte, são raros. As sequelas neurológicas permanentes da meningite bacteriana ocorrem em taxas variáveis, dependendo da gravidade da infecção e início do tratamento.

Por fim, embora esse estudo tenha nos fornecido informações importantes, são necessários mais estudos prospectivos para responder a várias perguntas que surgem, para refinar ainda mais as recomendações clínicas para diminuição de desfechos negativos.

Referências bibliográficas:

  • Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics. 2021;148(2):e2021052228. DOI: 10.1542/peds.2021-052228
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