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Abordagem ao derrame pleural maligno

Tempo de leitura: 2 minutos.

Em pacientes oncológicos, a presença de um derrame pleural deve ser investigada para diferenciar entre transudato – em um paciente com albumina baixa e mal distribuído – versus exsudato – por invasão tumoral. Linfoma, mama e pulmão são os tumores malignos mais comumente envolvidos. A citologia oncótica e a biópsia pleural são os dois métodos mais utilizados para confirmação diagnóstica. Uma vez determinada a etiologia tumoral, qual o tratamento recomendado? Fizemos um passo a passo e trouxemos novidades importantes para sua decisão.

O paciente é sintomático? Só há benefício em tratar o paciente cujo derrame causa desconforto, dor e/ou dispneia. Isso porque não há aumento de sobrevida, apenas melhora da qualidade e dos sintomas. Com isso, o tratamento do derrame pleural maligno (DPM) tem caráter paliativo.

As principais opções de tratamento são:

  • Toracocentese de repetição
  • Pleurodese, em geral com talco
  • Cateter pleural de longa permanência
  • Pleurectomia
  • Shunt pleuroperitoneal
  • Quimio ou radioterapia

Sabe quais são as complicações da toracocentese?

Contudo, no mundo real, as três primeiras opções são as mais utilizadas. Qual escolher? Claro que o cirurgião de tórax e o oncologista participam da decisão, mas a figura abaixo mostra um algoritmo de tratamento bem prático.

derrame pleural

Em um ensaio clínico randomizado em 2017, o uso do cateter pleural permitiu reduzir os riscos e o tempo de internação relacionados à pleurodese, com a mesma eficácia em termos de recidiva e sobrevida. Um dos aspectos interessantes do cateter pleural é permitir drenagens periódicas ambulatoriais em caso de recidiva. Além disso, a própria presença do cateter promove uma fibrose pleural e um tipo de “pleurodese espontânea”: em três meses, até 60% dos pacientes com cateter estarão livres de recidiva!

Mas um estudo recente da NEJM, em 2018, trouxe mais lenha para a fogueira. Nele, os pacientes foram drenados e colocados com cateter pleural. A seguir, houve randomização cega para dois grupos: um que ficou só com cateter (controle) e outro no qual foi instilado talco pelo cateter, como uma pleurodese (intervenção). Em um follow up de dois meses (70 dias), o grupo com talco apresentou menor risco de recidiva do derrame pleural, sem maior risco de eventos adversos!! Com isso, esta pode ser uma nova opção de tratamento para estes pacientes!

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Referências:

  • Bhatnagar et al. Outpatient Talc Administration by Indwelling Pleural Catheter for Malignant Effusion. April 5, 2018. N Engl J Med 2018; 378:1313-1322. DOI: 10.1056/NEJMoa1716883
  • Thomas R, Fysh ETH, Smith NA, et al. Effect of an Indwelling Pleural Catheter vs Talc Pleurodesis on Hospitalization Days in Patients With Malignant Pleural EffusionThe AMPLE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(19):1903–1912. doi:10.1001/jama.2017.17426

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