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Abordagem ao paciente com derrame e espessamento pericárdico

Tempo de leitura: 3 minutos.

As doenças pericárdicas são relativamente comuns e podem se manifestar de três formas principais:

  1. Quadro agudo com dor precordial e/ou pleurítica, em geral relacionada a processo infeccioso viral → pericardite aguda
  2. Quadro agudo com síndrome de insuficiência cardíaca com baixo débito → tamponamento
  3. Quadro subagudo ou crônico com síndrome de insuficiência cardíaca → pericardite constrictiva

Neste último grupo, em geral o paciente se queixa de cansaço aos esforços, com edema de membros inferiores (em grau variado) e presença de turgência jugular patológica – um marco importante da dificuldade de enchimento do coração, e que tende a ser mais pronunciada que nas causas usuais de IC, como miocardiopatia dilatada. Chama a atenção sinais pronunciados de congestão sistêmica (TJP, edema MMII, hepatomegalia) para um pulmão pouco ou nada congesto.

No cenário de síndrome de IC com congestão sistêmica pronunciada deve ser solicitado um ecocardiograma e, no texto atual, vamos discutir o que fazer quando o miocárdio em si vem normal, e o ECO mostra um pericárdio espesso e sinais de restrição ao enchimento ventricular. Claro que eventualmente a história indica a etiologia, como um passado de radioterapia no tórax e/ou cirurgia cardíaca prévia – duas das etiologias mais comuns de pericardite constrictiva. Nosso foco são os casos sem pistas na anamnese e exame físico.

1) Há sinais de má perfusão sistêmica?

NÃO → siga etapa 2

SIM → há necessidade de drenar líquido de urgência. Avalie toracocentese guiada.

2) Solicite laboratório e inclua marcadores de atividade reumática – FAN, anti-DNA, anti-Ro, anti-La. Pode incluir ANCA, FR e anti-CCP, mas as colagenoses são seu alvo principal.

3) Peça PPD. No Brasil a alta prevalência reduz seu valor diagnóstico, mas um PPD negativo em paciente com sistema imune normal fala contra o diagnóstico de tuberculose.

4) TC tórax ou RM cardíaca. A TC ajuda a avaliar o pericárdio e pode mostrar lesões pulmonares ou mediastinais (adenomegalia) que ajudem no diagnóstico. Os fantasmas são linfomas (no qual se espera mais derrame do que constrição) e tuberculose. Considere estender a TC para abdômen, a fim de avaliar fígado, baço e gânglios retroperitoneais.

5) Pericardiocentese diagnóstica. O ideal é ser feita em conjunto com biópsia e janela cirúrgica entre pericárdio e pleura, mas o porte do procedimento é maior que a mera punção. Permite celularidade, proteínas totais, LDH, Gram, cultura, análise cito e histopatológica e, no Brasil, é indispensável a pesquisa de BK, por ADA e alguma técnica molecular. As duas mais utilizadas são o GeneXpert e o PCR.

O diagnóstico de tuberculose é especialmente importante no Brasil e reservamos um espaço aqui só para ele.

A sensibilidade do Gram e da cultura são ruins, abaixo 60%. A análise histopatológica ajuda, ao mostrar granuloma caseoso, mas a sensibilidade também chega no máximo a 60%. O ADA com um valor de corte em 30 UI/L apresenta sensibilidade 94%, especificidade 68% e valor preditivo positivo de 80%, mas pode estar falsamente reduzido quando contagem de linfócitos estiver muito reduzida (SIDA avançada e linfoma). O GeneXpert é menos estudado neste cenário, assim como a PCR, e a sensibilidade varia de 50 a 100% dependendo do estudo.

O ideal é evitarmos ao máximo o tratamento empírico da BK, reservado para casos graves, nos quais não possamos aguardar exames, ou se houver outras evidências inequívocas de tuberculose. O tratamento recomendado é o esquema RIPE associado a corticoide.

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