Abordagem da osteoartrite de joelho na atenção primária

Osteoartrite (OA) de joelho é definida como um processo inflamatório e degenerativo crônico com perda funcional progressiva a médio e longo prazo.

Osteoartrite (OA) de joelho é definida como um processo inflamatório e degenerativo crônico com perda funcional progressiva a médio e longo prazo. É a principal causa de incapacidade em membros inferiores em idosos e sua incidência global segundo estudo da Global Burden of Disease de 2016 é de 199 casos para cada 100 000 pessoas, sendo maior em indivíduos de alta renda, caucasianos e com ligeira predominância no sexo feminino. A OA corresponde a 80% de todas as osteoartrites e tem prevalência global de 3,8%.

Os principais fatores de risco para a doença incluem o avançar da idade, principalmente após os 50 anos, sexo feminino, genética, lesão prévia das articulações em especial ruptura do ligamento cruzado posterior, anatomia desfavorável, a exemplo do desalinhamento da articulação do joelho, obesidade, trabalhadores braçais principalmente da construção civil, atividade física de alto impacto e densidade óssea reduzida.

Os principais sintomas incluem dor na articulação, rigidez matinal e restrição locomotora. A dor na OA da articulação femoropatelar é exacerbada por ficar longos períodos sentado , levantar-se de cadeiras baixas, subir escadas ou inclinações (descer é mais doloroso que subir). Uma dor no joelho anterior mais difundida e com irradiação distal sugere OA moderada a grave do joelho, enquanto que uma dor persistente que prejudica o sono ou o repouso indica uma OA avançada. A OA do joelho não causa dor em fossa poplítea salvo em caso de cisto de Baker complicado simultâneo. O exame pode revelar edema local, derrame articular frio e crepitação.

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A OA de joelho pode ser diagnosticada sem exames de imagem e/ou laboratoriais desde que preencha os seguintes critérios:

  • Dor articular persistente relacionada ao uso da articulação ; e
  • Idade ≥ 45 anos ; e
  • Rigidez matinal ≤ 30 minutos.

Essa abordagem para um diagnóstico clínico é apoiada pelo fato de que alterações estruturais avaliadas radiograficamente podem estar presentes na ausência de sintomas e vice-versa.

Exame laboratoriais (PCR, VHS, Fator reumatoide, FAN, Vitamina B12, Acido Fólico) e de imagem (Radiografia do Joelho) devem ser solicitados para os seguintes pacientes:

  • Pacientes jovens com sinais de OA;
  • Presença de sintomas e sinais atípicos, como local incomum de envolvimento, sintomas e sinais de inflamação nas articulações, repouso acentuado e / ou dor noturna e dor rapidamente progressiva;
  • Presença de perda de peso ou sintomas constitucionais;
  • Perda funcional significativa.

Na OA do joelho os marcadores inflamatórios não estarão alterados o que pode auxiliar no diagnóstico diferencial. A radiografia de tórax nem sempre estará alterada, no entanto pode fornecer informações sobre o prognóstico do paciente. Em caso de dúvidas diagnósticas ou necessidade de aprofundamento da propedêutica a ultrassonografia da articulação do joelho, bem como, a Ressonância Magnética podem fornecer as informações decisórias.

Para fins de manejo a AO de joelho deve ser classificada em leve ou moderada a grave:

  • OA leve do joelho : pacientes com osteoartrite leve do joelho (OA) apresentam baixos níveis de dor intermitente ou no joelho, com função articular relativamente bem preservada e qualidade de vida;
  • OA moderada a grave do joelho: pacientes com OA moderada a grave apresentam dor persistente, o que prejudica significativamente a funcionalidade, a participação na atividade e a qualidade de vida.

Todos os pacientes com OA devem ser cuidadosamente avaliados em relação ao seu conhecimento sobre a doença e as alternativas de tratamento, experiências anteriores com o tratamento e expectativas do tratamento atual. A presença de conceitos errôneos, como o exercício piorará a OA ou a OA inevitavelmente piorará, pode atenuar os resultados do tratamento se não for adequadamente identificado e combatido.

A educação do paciente sobre a OA e suas opções de tratamento pode ocorrer durante o encontro clínico e pode ser complementada pelo fornecimento de material escrito e encaminhamento para sites de associações nacionais ou de reumatologia. Criar expectativas realistas e positivas para a eficácia do tratamento pode melhorar a adesão, especialmente a terapias que exigem mudanças no estilo de vida, e demonstrou influenciar positivamente os resultados do tratamento.

Leia também: Osteoartrite: quais as principais atualizações no tratamento?

homem com as mãos no joelho após correr na praia, devido osteoartrite de joelho

Tratamento da osteoartrite leve do joelho

Inicialmente além do processo de educação do paciente, o mesmo deverá ser encorajado a praticar atividade física leve como caminhada, ciclismo, hidroginástica e/ou exercícios isométricos. Perda de 5 a 10% do peso corporal em pacientes com sobrepeso e/ou obesidade deverá ser perseguida.

Após implementar tais medidas não farmacológicas reavaliar em três meses se ocorreu melhora. Em caso afirmativo manter a conduta e monitorar a progressão da doença. Em caso de persistência do quadro doloroso prescrever Diclofenaco tópico a 1% até quadro vezes ao dia ou Capsaicina (creme) a 0,025% também na frequência máxima de quatro vezes ao dia e reavaliar novamente em três meses. Se ainda assim o paciente mantiver os sintomas reclassificar como OA de joelho moderada a grave e tratar de acordo com esta classificação como veremos a seguir.

Tratamento da osteoartrite de joelho moderada a grave

Neste grupo de pacientes a atividade física é indicada é a de baixo impacto, ou seja, atividades aquáticas como hidroginástica são uma ótima opção. Opções como exercícios isométricos e ciclismo também são contempladas. A mesma redução de 5 a 10% do peso corporal é indicada para pacientes que estão acima do peso ideal. Alem disso, é fundamental que o paciente seja encaminhado para psicoterapia. As diretriz atuais sugerem, com bom nível de evidência, o uso de joelheiras, bengalas e andadores para diminuir a tensão na articulação.

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Após implementadas tais medidas reavaliar o paciente em três meses e, caso a dor persista é hora de iniciar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) sob demanda. Não existe superioridade significativa entre os AINE´s disponíveis devendo ser prescrito aquele de preferência do paciente.

O paciente deverá então ser novamente avaliado em três meses e caso mantenha os sintomas ou caso os AINE´s sejam contraindicados deverá ser prescrito um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina ou venlafaxina). Um complemento viável para tais paciente é a infusão intra-articular periódica de glicocorticoides.

Pacientes que após a implementação de todas as medidas descritas ainda persistirem com os sintomas em um nível não tolerável deverão ser referenciados a cirurgia ortopédica para avaliar possível intervenção cirúrgica como a inserção de prótese.

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