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O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das causas mais frequentes de morte, sendo a principal entre 1 e 44 anos, com grande impacto na morbimortalidade no Brasil e no mundo. O TCE grave está associado a uma taxa de mortalidade de 30% a 70%. As principais causas de TCE são por queda e acidente de trânsito, respectivamente.

A ênfase deste artigo não é abordar a reabilitação motora, mas sim dar ênfase ao que se pode fazer na abordagem farmacológica para reabilitação comportamental e cognitiva a nível ambulatorial pós TCE. O artigo utilizado como base revisou artigos de 1966 até 2016 baseados no tratamento farmacológico desses sintomas, e classifica em grau de confiabilidade os resultados em uma escala de “A” a “D”:

(A) Estudo experimental ou observacional de maior consistência
(B) Estudo experimental ou observacional de menor consistência
(C) Relato de caso (estudos não controlados)
(D) Opinião não criticamente baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos com animais.

O tratamento farmacológico é efetivo para tratar os sintomas cognitivo-comportamentais do TCE?

Metilfenidato (Ritalina®, Concerta®)

Em um estudo com 40 pacientes com TCE moderado a grave, com dose de 3mg/kg, duas vezes ao dia, houve melhoria na velocidade de processamento de informação em vários testes neuropsicológicos comparado com o grupo placebo. (B)

Agomelatina (Valdoxan®)

O uso de 25mg toda noite proporcionou uma maior eficiência no sono com efeito duradouro. (C)

Modafinila (Vigil®, Stavigile®)

Um estudo de meta-analise em pacientes com extrema sonolência e fadiga após um ano de TCE grave demonstrou uma ativação do sistema noradrenérgico e dopaminérgico, com melhora da fadiga. Não houve diferença estatística entre os índices de melhora da sonolência diurna excessiva do grupo com Modafinila e grupo placebo, apesar do relato clínico de melhora da fadiga. (A)

Amantadina (Mantidan®)

É um agonista dopaminérgico e serotoninérgico bloqueador dos receptores NMDA. O uso de 100mg/2x ao dia, por 28 dias, foi seguro e eficaz na redução da frequência e severidade dos sintomas de irritabilidade. (A)

Um estudo com 184 pacientes em Estado Vegetativo Persistente ou Estado de Interação Mínima com 4 a 16 semanas após um TCE demonstrou que o uso de 200-400mg/ Dia de Amantadina, acelera a taxa de recuperação funcional nas primeiras 4 semanas. (A)

Venlafaxina (Venlift®, Efexor®, Alenthus®)

Um relato de caso apresentou uma possível melhora da agressividade, sintomas de tristeza e sintomas obsessivos em paciente pós transtorno obsessivo compulsivo com o uso de 75mg de Venlafaxina duas vezes ao dia. (C)

Valproato (Depakene®, Valpakine®, Torval®)

É uma medicação segura para uso como estabilizador do humor e para tratamento de epilepsia pré-estabelecida, porém não deve ser usado como profilático de crise convulsiva pós TCE, pois não é adequado para tratamento de epilepsia pós TCE. (B)

Antidepressivos

O Citalopram não deve ser usado para prevenir recaída de depressão maior em paciente após TCE. O uso de Sertralina não aparenta prevenir o desenvolvimento de problemas comportamentais e cognitivos após TCE. Não há evidências que a administração precoce de Sertralina diminua a expressão dos sintomas depressivos após a interrupção do uso do remédio. O uso de Fluoxetina por 6 meses com estresse pós-traumático diminui taxas de recaída. Metilfenidato e Sertralina tiveram efeitos semelhantes nos efeitos dos sintomas depressivos, porém o Metilfenidato aparentou ter maior melhoria nas funções cognitivas e foi benéfico em manter o paciente alerta durante o dia, além de apresentar maior tolerabilidade. (B)

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Agonista dopaminérgico

O uso de Bromocriptina 5g duas vezes ao dia pós TCE não melhorou os problemas de atenção e pode ser associado a aumento dos efeitos adversos. (B)

Rivastigmina (Exelon®, Tigma®)

O estudo com este fármaco se mostrou seguro e bem tolerado para pacientes com TCE. Demonstrou ser promissora em subgrupos de pacientes com comprometimento moderado/severo de memória. (B)

Galantamina (Coglive®, Reminyl®)

Os inibidores da acetilcolinesterase tem um grande potencial no tratamento do TCE na sua fase crônica, melhorando a fadiga, a memória, a atenção e iniciativa. Não houve diferença estatística entre as drogas Galantamina, Rivastigmina e Donepezila.

Donepezila (Donila®, Ziledon®, Eranz®)

O uso de Donepezila em encefalopatia traumática crônica com comprometimento cognitivo, promoveu melhora clínica e do metabolismo nos lobos frontal, parietal, occipital e temporal. (B)

O medicamento melhorou os escores dos testes neuropsicológicos relacionados à memória de curto prazo e à atenção sustentada. (B)

Diante dos estudos citados, podemos identificar que ainda faltam dados de qualidade (nível A de evidência) que nos permitam usar amplamente essas drogas supracitadas, assim como outros medicamentos em pesquisas que estão em desenvolvimento. Pode-se de maneira individualizada indicar para cada tipo de sintoma:

• Amantadina: utilizado no período de 4 a 16 semanas para acelerar a taxa de recuperação funcional.
• Metilfenidato: para melhora do comprometimento cognitivo.
• Agomelatina: melhora do sono.
• Modafinila: para fadiga.
• Fluoxetina: alívio os sintomas depressivos.
• Rivastigmina e Donepezila: comprometimento da memória.

TCE na Emergência Pediátrica: o que fazer?

Referências:

• Anghinah, Renato & Amorim, Robson & Paiva, Wellingson & Schmidt, Magali & Ianof, Jessica. (2018). Traumatic brain injury pharmacological treatment: Recommendations. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 76. 100-103. 10.1590/0004-282×20170196.
• Gaudêncio, Talita & Leão, Gustavo. (2013). A Epidemiologia do Traumatismo Crânio-Encefálico: Um Levantamento Bibliográfico no Brasil. Revista Neurociências. 21. 427-434. 10.4181/RNC.2013.21.814.8p.

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