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Abordagem farmacológica na prevenção e tratamento do delirium

Tempo de leitura: 3 minutos.

Considerando a gravidade do delirium, é difícil compreender que a disponibilidade de estratégias farmacológicas para prevenção e tratamento seja limitada. Mas isso pode ser explicado, em parte, pela fisiopatologia pobremente elucidada¹. Para Maldonado², a intervenção farmacológica pode, muitas vezes, ajudar a gerenciar pacientes agitados ou catatônicos.

O Food and Drug Administration (FDA) ainda não aprovou nenhum medicamento para o manejo do delirium. No Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit, uma abordagem farmacológica para prevenção e tratamento de delirium em UTI não é recomendada, pois não há estudos que demonstrem que essa prática reduza sua incidência ou duração.

O padrão consiste em recorrer, inicialmente, à abordagem não farmacológica. O tratamento farmacológico só deve ser iniciado quando as alternativas não farmacológicas estiverem esgotadas, devido à escassez de evidências clínicas até o momento.

Várias declarações de consenso, incluindo as da APA, da Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health, do NICE e da SCCM defendem o tratamento psicofarmacológico de sintomas de delirium nas seguintes situações: quando o paciente está em franca sintomatologia; quando o paciente coloca um risco sua segurança, a da equipe e a de seus familiares e quando o paciente está impedindo os aspectos essenciais de seus cuidados médicos.

As diretrizes dessas organizações recomendam medicamentos antipsicóticos como os de primeira linha para tratar o delirium não causado por retirada de substância. No entanto, o uso desses fármacos na gestão do delirium continua controverso. Embora vários estudos sugiram que esses medicamentos são benéficos, outros estudos não os recomendam. Os consensos defendem o uso judicioso de antipsicóticos, limitado às situações específicas descritas acima3,4,5.

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Entre pacientes intubados, aqueles tratados com agentes farmacológicos nas primeiras 24 horas após uma primeira triagem positiva para delirium, tiveram menos dias de contenção física, menos dias de VM e menos dias de permanência na UTI e no hospital, comparados a um grupo controle².

Para Kudchadkar e colaboradores6, a abordagem farmacológica do delirium deve ser sempre realizada em conjunto com um neuropsiquiatra.

Em revisão sistemática, Serafim e colaboradores7 concluíram que as intervenções farmacológicas foram associadas a uma redução da prevalência do delirium, da duração da permanência na UTI e da duração da VM. De acordo com os autores, as principais intervenções com impacto na prevalência e nos resultados foram o uso de antipsicóticos (particularmente haloperidol e risperidona) e dexmedetomidina em pacientes cirúrgicos. Os autores observaram que:

  1. O custo é um fator importante na decisão de adotar novas medidas farmacológicas ou para ampliar sua indicação;
  2. Os resultados globais dos estudos que avaliam o tratamento farmacológico do delirium sugerem que as intervenções farmacológicas únicas não reduzem sua duração e não conseguem mostrar uma redução significativa no tempo de internação hospitalar e na mortalidade para a maioria dos pacientes;
  3. As intervenções farmacológicas para melhorar a resolução do delirium, particularmente com o uso de antipsicóticos, foram testadas em uma ampla gama de pacientes e falharam até mesmo em pacientes ambulatoriais;
  4. O impacto das intervenções no tempo de permanência em UTI variou significativamente nos diferentes estudos, mas nenhuma intervenção foi efetiva;
  5. Nenhum estudo descreveu um efeito significativo do tratamento de delirium na mortalidade na UTI e no hospital, mas nenhum acompanhamento em longo prazo foi realizado para avaliar o impacto do tratamento de delirium na deficiência cognitiva e funcional7.

Em síntese, o manejo definitivo do delirium é baseado na identificação precisa e no tratamento de suas causas subjacentes².

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Autora:

Referências:

  1. Page V, Ely EW. Vuylsteke A (Ed.) Delirium in Critical Care. 2nd ed. United Kingdom: Cambridge University Press; 2015.
  2. Maldonado JR. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Crit Care Clin. 2017 Jul;33(3):461-519.
  3. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan; 41(1):263-306.
  4. Daltro-Oliveira R.; Gusmão-Flôres D, Quarantini LC. Delirium. In: Quevedo J, Carvalho A (Org.). Emergências Psiquiátricas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014. 87-99.
  5. Thom RP, Mock CK, Teslyar P. Delirium in hospitalized patients: Risks and benefits of antipsychotics. Cleve Clin J Med. 2017 Aug;84(8):616-622.
  6. Kudchadkar SR, Easley RB, Brady KM, Yaster M. Pain and Sedation Management. In: Nichols DG, Shaffner DH. Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2016.132-164.
  7. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. J Crit Care. 2015 Aug;30(4):799-807.

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