Abordagem prática ao paciente com anemia

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Anemia é uma síndrome muito comum e tema das principais áreas básicas da medicina. Você provavelmente já teve um milhão de aulas de anemia, mas sempre fica aquela dúvida na vida real. Então organizamos uma abordagem prática para organizar seu raciocínio. Para quem quiser uma leitura complementar, sugerimos um interessante artigo de revisão “anemia na atenção primária”.

Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde como hemoglobina < 13 g/dl (homem) ou 12 g/dl (mulher). Este valor também pode ser utilizado para classificar a gravidade da anemia:

Leve Moderada Grave
Gestante 10,0-10,9 7,0-9,9 < 7,0
Mulheres > 15 anos 11,0-11,9 8,0-10,9 < 8,0
Homens > 15 anos 11,0-12,9 8,0-10,9 < 8,0

Na avaliação clínica, esteja atento a dois fatores: confirmação da anemia e identificação da etiologia. Os sintomas e sinais a serem avaliados são:

  • Mucosas hipocoradas. A conjuntiva tem sensibilidade de 70% e especificidade de 100% para o diagnóstico de anemia!
  • Sangramento, principalmente gastrointestinal
  • Adenopatia
  • Hepatoesplenomegalia
  • Doença crônica
  • Icterícia

Anemia no paciente com câncer: fatos sobre a eritropoetina

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Abordagem prática

Sempre que você ler um capítulo sobre anemia, a primeira frase será “o primeiro exame a ser solicitado são os reticulócitos”. Só que na vida real ninguém pede reticulócitos de rotina e o hemograma que você solicitou para identificar a anemia já vem com VCM. Então, nossa proposta é a seguinte:

Figura 1: algoritmo para abordagem à anemia quando você recebe um hemograma sem reticulócitos dosados

*Quando o VCM está aumentado, nem sempre a causa é megaloblastose. A dica para a deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12 vem da hematoscopia: megaloblastose, macro-ovalócitos e neutrófilos plurisegmentados. Atenção também ao fato que algumas drogas, como zidovudina e álcool, podem causar macrocitose.
**A insuficiência adrenal pode ser causa de anemia com VCM aumentado, mas é pouco comum na prática clínica como causa de anemia isoladamente.
***Mais informações à frente na Figura 3.

Se os reticulócitos vierem aumentados, mesmo após correção (reticulócitos corrigidos = [Htc real x reticulócitos dosados] / hematócrito ideal), você deve pensar em perda periférica, sendo hemólise e sangramento as duas causas mais comuns. Quando a contagem de reticulócitos está diminuída, investiga-se produção ineficiente, que pode ser causada por doença da medula óssea ou carência de algum nutriente.

Figura 2: esquema de abordagem quando a dosagem de reticulócitos está disponível

A principal dica para a presença de doença da medula óssea é a ocorrência de bicitopenia ou pancitopenia sem uma causa periférica identificável, isto é, sem hepato e/ou esplenomegalia. Mas atenção: a anemia megaloblástica pode cursar com bi ou pancitopenia, mas o esfregaço periférico irá te ajudar.

Dos diversos caminhos da figura 1, o mais comum é o VCM baixo ou normal e a necessidade de diferenciar se há anemia ferropriva ou se é apenas doença crônica. Muitas vezes na prática clínica teremos uma anemia mista. Como exemplo, um renal crônico que por disfunção plaquetária sangra no tubo digestivo. Mas mesmo assim é importante diferenciar. A análise da cinética de ferro inclui ferro sérico, TIBC total, saturação da transferrina e ferritina.

Tabela 1: interpretação prática da cinética de ferro

Ferropriva* Doença Crônica
Ferro sérico N ou ↓
TIBC N, ↓ ou ↑
Saturação transferrina N ou ↓
Ferritina** N ou Alta
N: normal.
*Na deficiência crônica de ferro, a sequência de alterações é: ↓ ferritina (↓ estoques) → ↓ ferro sérico e saturação transferrina → Anisocitose → Microcitose e Anemia.
**Além de ser estoque de ferro, a ferritina se comporta como reagente de fase aguda, e eleva-se em situações inflamatórias.

Nas situações onde os reticulócitos estão normais ou aumentados, é necessário investigar perda periférica. A figura 3 mostra um esquema para estes pacientes. O primeiro passo é diferenciar se houve sangramento ou hemólise, o que é feito por:

  • História e exame clínico.
  • Investigação de perda periférica: sangue oculto nas fezes, por ser o local mais comum de perda em mulheres após a menopausa e em homens. Avaliar uso de exames de imagem gastrointestinal ou pesquisa de sangramento por cintilografia.
  • LDH, bilirrubina e haptoglobina: marcadores de hemólise, sendo o LDH relacionado com hemólise intravascular e a bilirrubina com hemólise extravascular (baço).
  • Coombs direto: se positivo, indicada anemia hemolítica auto-imune.

*HGPN: hemoglobinúria paroxística noturna.

O que todo clínico deve saber sobre anemia aplásica?

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Publicado por
Ronaldo Gismondi
Tags: anemia

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