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mulher tendo um infarto

Abordagem rápida às arritmias no plantão de emergência

Tempo de leitura: 3 minutos.

Arritmia é um tópico de estudo amplo e que dá arrepios em muita gente. Vários amigos saem correndo procurando um cardiologista mesmo antes de rodar um ECG! E até para os especialistas, a interpretação de uma arritmia pode ser complexa, tanto que é hoje uma subespecialidade.

Mas se você está de plantão em uma UPA ou pronto-socorro e é o único clínico, caberá a ti a decisão inicial. E pode não dar tempo de alguém responder seu WhatsApp. Por isso, preparamos um resumo das recomendações da American Heart Association (ACLS) e da SBC (TECA) sobre o tema.

Você irá notar que hoje a abordagem inicial ao paciente com arritmia requer a interpretação do ritmo – aquele que aparece no monitor – e não necessariamente de um ECG de 12 derivações. Por isso, não precisa saber tudo de ECG para salvar este paciente!

Na avaliação inicial, há quatro queixas que podem aparecer em um paciente com arritmia grave:

  1. Palpitações
  2. Dor precordial anginosa
  3. Dispneia, congestão pulmonar, edema agudo de pulmão
  4. Baixo débito: lipotimia, síncope, “tonteira”, sudorese fria

Nestes pacientes, a obtenção dos sinais vitais é prioridade, a partir dos quais há três caminhos possíveis:

arritmias pebmed

*A atropina é feita em doses de 0,5mg. Sua resposta é imediata e novas doses podem ser feitas a cada 1-3 min, até um máximo de 3mg. Para os plantonistas em modo advanced, caso você observe que a causa da bradiarritmias é um BAV avançado (BAV 2º grau Mobitz II ou BAVT), a chance de resposta à atropina é baixa e pode ir direto para infusão contínua de dopamina ou marcapasso transcutâneo. A infusão contínua de adrenalina é recomendada nas diretrizes, mas raramente usada na vida real.

Repare na figura acima que hoje não é necessário saber o tipo de bradiarritmias, mas apenas que a FC está lenta. Essa simplificação foi uma novidade da AHA/ACLS em 2010 e ajudou muito na execução da diretriz. Apesar de não recomendado nas diretrizes, a dobutamina em infusão contínua também é muito utilizada no Brasil para aumento de FC, mas deve-se ter cuidado com risco de hipotensão em pacientes hipovolêmicos. O maior inconveniente do marcapasso é a dor, o que frequentemente requer opioides potentes, aumentando o risco de rebaixamento, hipotensão e necessidade de intubação.

arritmias pebmed

*Nas taquicardias de complexo largo, monomórficas e regulares, a amiodarona pode ser feita. Americanos usam doses de 150 mg em 10-20 min, mas no Brasil é mais comum começarmos com 300 mg 20-30 min. O máximo são 450mg e, após o ataque, deve-se proceder com infusão de manutenção. A adenosina, acreditem, é uma alternativa possível à amiodarona neste cenário.
**A instabilidade é marcada pela presença de sinais de má perfusão e/ou congestão pulmonar, sendo caracterizada por hipotensão, enchimento capilar lento, edema agudo de pulmão e rebaixamento do nível de consciência.
***Quando o ritmo cardíaco é irregular, a principal suspeita é FA. Se o paciente estiver estável, pode-se apenas controlar o ritmo para alívio dos sintomas, sendo o betabloqueador a opção mais eficaz. Contudo, se você estiver em modo advanced, e definir que a FA tem tempo <48h (aguda) e/ou o CHA₂DS₂-VASc é baixo, uma opção é cardioversão química com amiodarona ou propafenona.

Lembrete 1: em pacientes acordados (“vivos”), a cardioversão deve ser sincronizada e realizada sob sedação!!!
Lembrete 2: a manobra vagal pode ser realizada na carótida, mas deve ser evitada em paciente com AVC prévio ou sopro. A adenosina costuma ser eficaz, mas se falhar há ainda opções de betabloqueadores, verapamil ou digoxina.

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Referências:

  • 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132:S313-S314, originally published October 14, 2015. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000307
  • I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. DOI: 10.5935/abc.2013S006

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