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eletrocardiograma de paciente apresentado no congresso da ACC 2020

ACC 2020: saiba tudo dos principais estudos apresentados no congresso! [podcast]

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O congresso virtual do American College of Cardiology (ACC 2020) aconteceu no início do mês e acompanhamos aqui, no Portal PEBMED, trazendo as principais novidades apresentadas. Nele, diversos estudos interessantes foram divulgados e, por isso, reunimos todos em um e-book gratuito. Mas, além disso, nosso editor-chefe médico, o cardiologista Ronaldo Gismondi, decidiu trazer também os principais pontos do ACC 2020 em um podcast especial! Confira:

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Confira abaixo a transcrição do podcast ACC 2020

Olá a todos, bem-vindos a mais um podcast da PEBMED. Hoje o podcast é especial e dedicado ao congresso da American College, o ACC 2020. Esse ano, por conta da pandemia de coronavírus, o congresso foi virtual. Ainda assim, vários estudos importantes para a prática foram lançados e nós vamos, um a um, comentando com vocês aqui.

Vericiguat

No primeiro estudo, Vericiguat é uma droga nova da via do GMP cíclico (cGMP), que atua aumentando a disponibilidade do óxido nítrico. O óxido nítrico melhora a função arterial e tem propriedades vasodilatadores. Em um estudo com pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, eles usaram aqui 45% como corte, em geral, usamos 40, BNP elevado, sintomático, apesar do tratamento clínico utilizado, a droga reduziu em 3% o risco absoluto na NNT de quatro para cem, um para vinte e cinco mais ou menos. E com isso reduziu as reinternações por IC e morte.

Quando você abre o desfecho, irão ver que o principal benefício, na verdade, é para reduzir reinternação. Então será que essa droga está pronta para vir para a prática? Eu acho que precisamos de mais um estudo, mas dá para usar, depende do custo que ela vier. A questão é que ela não pode entrar na frente das terapias já tradicionais. Então primeiro você vai fazer uma droga do sistema renina, temos IECA, BRA e sacubritil. Vai fazer betabloqueador, vai fazer espironolactona para otimizar o doente e se, mesmo assim ele tiver sintomático, chega um novo remédio.

Falta também uma comparação desse remédio com nossos vasodilatadores tradicionais, que é a associação de hidralazina/nitrato. Só então poderemos ter certeza do espaço dele.

Rivaroxabana

Os próximos dois estudos são com rivaroxabana em uma dose reduzida de 2,5 mg, duas vezes ao dia. Um é o estudo Voyager, que pegou pacientes com doença arterial periférica já revascularizada. Outro, é um segmento mais amplo do estudo Compass em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida ou doença arterial periférica.

Nesses estudos, quando você associou o AAS à rivaroxabana, isso reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores. Houve um pequeno aumento do sangramento, mas de sangramentos menores. Os sangramentos com risco de vida não chegaram a aumentar. Então isso mostra que a rivaroxabana, nessa dose reduzida, pode ser um adjuvante bacana nestes doentes com alto risco arteriosclerótico. Ainda há uma dúvida se esse pequeno risco de sangramentos gerais é algo aceitável.

Então a recomendação é a seguinte: “vai chegar no mercado e se você tem um paciente que é mais jovem, que nos escores de sangramento por anti-plaquetários tem um risco baixo, não tem AVC prévio, não tem hepatopatia, nefropatia, esse é o doente para começarmos a usar para ver como a droga irá se sair no mundo real, porque já são dois ensaios clínicos mostrando o benefício dela”.

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Lesões crônicas em doentes revascularizados

Um terceiro estudo avaliou o seguinte: é muito comum, depois que vascularizamos um doente, que fazemos ponte mamária, safena, que esse doente volte a ficar sintomático. Quando as lesões são nas pontes, ok, tentamos angioplastar. O problema é que, às vezes, as pontes estão pérvias e a isquemia está relacionada às lesões prévias do leito nativo. Muitas são oclusões crônicas. E o estudo tentou ver qual é o prognóstico dessa abordagem.

O que foi visto é que a abordagem dessas lesões crônicas em doentes já revascularizados é bem complicada, tem mais chances de infarto pré-procedimento, são lesões mais complexas e eles têm maior dificuldade no sucesso final. Então hoje a abordagem desses doentes é possível de ser feita nas oclusões crônicas, mas está associada à maior taxa de complicações em relação aos doentes que não são operados, claro que pela complexidade e pela gravidade da aterosclerose de base.

Na era da hipertensão, alguns pesquisadores estão tentando a volta da denervação renal, aquele procedimento hemodinâmico em que você faz ablação no sistema simpático que fica em volta das artérias renais. Nos primeiros estudos, a eficácia não foi muito superior ao tratamento padrão, então difícil vai ser convencer a pessoa a fazer um procedimento hemodinâmico se aquilo não irá, de fato, reduzir grandemente sua pressão arterial. Com esse cateter novo da Medtronic, chamado Simplicity, o estudo se chama Spiral Hypertension.

O primeiro, nesse congresso da ACC, era em pessoas sem medicação. Então o cateter, o procedimento, reduz em até 4 mm a PA sistólica. Isso é um efeito um pouco menor que de um remédio. A grande dúvida é o que vem para o ano que vem, em que vão testar o Simplicity em pessoas tomando anti-hipertensivo. Será nessa hora que veremos se, de fato, esse cateter novo consegue trazer a denervação renal para a prática clínica ou não.

Anti-plaquetários e eventos agudos

Falando em anti-plaquetários e eventos agudos, aqui foi publicado um subestudo do Augustus bem legal. Sabemos que quando fazemos um stent, seja eletivo ou de urgência, em um doente que tem indicação de anticoagular, temos que fazer a chamada tripla anticoagulação. Vai ser o AAS, um inibidor P2Y12 – que recomendamos o clopidogrel – e um anticoagulante – há uma dúvida de qual o melhor anticoagulante e no Augustus foi testado a Apixabana. Só que essa associação aumenta muito o risco de sangramento, então o ideal é que seja feita pelo menor tempo possível. Atualmente, considera-se um mês como tempo mínimo necessário para os stents farmacológicos mais modernos.

Nesse subestudo, ele mostrou que depois de um mês, você poderia manter só a Apixabana porque não aumenta o risco de evento isquêmico. Então um mês depois que colocou o stent, poderia parar os antiagregantes plaquetários e ficar apenas com a Apixabana. Teremos que confirmar isso, saber se em outro cenário, se no mundo real acontece, mas de fato vai nos deixando mais seguros de que com os farmacológicos mais modernos, em quem está anticoagulado, poderemos reduzir o tempo de tripla ou dupla anticoagulação e, com isso, o risco de eventos hemorrágicos.

Ainda falando de antiagregantes, teve outro estudo no congresso que pegou pacientes que fizeram uma angioplastia e estavam com AAS com ticagrelor, com stents farmacológicos modernos. Aqui, sem anticoagulação, diferente do Augustus. Depois de três meses, no encurtamento do tempo, você pode manter só o ticagrelor. A partir dos três meses não precisa mais do AAS com ticagrelor e pode manter só o ticagrelor, ele reduz o sangramento e é igualmente eficaz.

O que esses estudos estão mostrando? Estão nos mostrando que, nos stents farmacológicos mais modernos, o período crítico para você ficar com dois antiagregantes plaquetários é: um mês em quem é anticoagulado e três meses em quem não é anticoagulado. Depois disso, pode seguir com terapia única porque reduz o risco de sangramento e mantém a eficácia.

Tratamento clínico da isquemia crônica

E, por fim, tivemos uns estudos bacanas de tratamento clínico da isquemia crônica. Os resultados a longo prazo do isquemia, mostrando a segurança e a eficácia do tratamento clínico na doença coronariana crônica e um que gostei muito que é um subestudo do isquemia especificamente para antirenal crônico.

O que eles pegaram? Pacientes com doença renal crônica e isquemia no teste de estresse e dividiram em um grupo de ficou com tratamento clínico – repare: é doença renal crônica com isquemia no teste funcional. Um grupo foi para tratamento clínico e só para CAT se for dor refratária e outro foi para CAT direto. E o desfecho final mostrou que foi seguro tratar clinicamente. Então na doença renal crônica, como CAT pode precipitar diálise, podemos tentar um tratamento clínico e só se a dor for refratária, se angina se mantiver, é que enviaremos eles para o cateterismo.

Take-home message

Por fim, o que o congresso nos mostra? Nova droga, Vericiguat, chegando para insuficiência cardíaca, rivaroxabana 2,5 mg chegando para o doente de alto risco cardiovascular, o encurtamento do tempo de antiagregantes plaquetários, seja nos doentes que não tomam anticoagulação, seja nos doentes que tomam anticoagulação, e a importância do tratamento clínico na doença isquêmica crônica, como ela reduz evento, como ela é segura para fazermos.

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