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Acesso profundo e PAM: tabela com riscos e medidas preventivas

Tempo de leitura: 3 minuto.

Quem nunca precisou de um acesso profundo ou PAM no plantão? Um artigo recente da Emergency Medicine Clinics fez uma revisão sobre os riscos e medidas preventivas dos acessos venosos profundos e arterial invasivo (“PAM”) e nós separamos para vocês os principais pontos do texto em duas tabelas.

Acesso venoso profundo

Complicação Local Fatores de risco Como evitar Como tratar
Infecção 1. Femoral.

2. Jugular.

3. Subclávia.

– Imunossupressão

– Comorbidades

– Inserção durante bacteremia

– Cateter multi-lumen

– Maior número de tentativas de punção

Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.

Lavar as mãos na inserção e manuseio.

Uso de soluções com clorexidine.

Barreiras estéreis na inserção (assepsia e antissepsia).

Cateter com antibiótico*.

Curativo com antibiótico**.

Colete 2 HCT periféricas.

Retire cateter***.

Inicie antibiótico empírico. Cobertura obrigatória para MRSA.

Trombose 1. Femoral.

2. Jugular.

3. Subclávia.

– Trombofilia

– Câncer

– Quimioterapia

– Uso de eritropoetina ou similares

– Múltiplas tentativas

– Cateter com maior diâmetro (ex: HD)

A palavra-chave é posicionamento: a ponta do cateter deve ficar na junção da cava superior com átrio direito.

Equipe experiente.

Cateter com menor diâmetro.

Preferir subclávia.

Não há indicação para heparinização nem tromboprofilaxia.

Controverso.

Anticoalugação plena****.

Remoção do cateter****.

Pneumotórax 1. Jugular.

2. Subclávia.

– Obesidade

– Múltiplas tentativas

Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.

Guiada por US.

Drenagem.

Há opção de tratamento conservador se < 15%, assintomático e sem ventilação mecânica.

Sangramento Todos, sendo que na subclávia não é compressível.

Femoral com maior risco de lesão arterial e hemorragia retroperitoneal.

– Discrasia

– Uso de anticoagulantes*****

– Múltiplas tentativas

Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.

Guiada por US.

Compressão direta (+ importante se femoral).

Cirurgia vascular: endovascular.

Hemotórax: drenagem, pelo risco de fibrose e infecção.

Embolia gasosa Todos. – Manuseio inadequado do hub

– Cabeceira elevada

Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.

Guiada por US.

Cabeceira abaixada.

Retirar o ar da linha antes de infundir ou fazer flush.

Suporte clínico.

Oxigênio hiperbárico******.

Acesso arterial

Complicação Local Fatores de risco Como evitar Como tratar
Infecção Incomum. – Imunossupressão

– Comorbidades

– Inserção durante bacteremia

– Maior número de tentativas de punção

Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.

Lavar as mãos na inserção e manuseio.

Uso de soluções com clorexidine.

Barreiras estéreis na inserção (assepsia e antissepsia).

Colete 2 HCT periféricas.

Retire cateter***.

Inicie antibiótico empírico. Cobertura obrigatória para MRSA.

Risco de pseudoaneurisma e trombose ou ruptura.

Trombose Comum: radial (até 20-30%) e braquial.

Raro: femoral e axilar.

– Menor diâmetro do cateter x lúmen

– Múltiplas tentativas

Equipe experiente: one-and-done. Remoção do cateter.

Aquecer extremidade.

Considerar anticoagulação.

Sangramento É maior em cateteres calibrosos, como femoral e axilar.

Baixo risco na radial.

Femoral com maior risco de lesão arterial e hemorragia retroperitoneal.

– Discrasia

– Uso de anticoagulantes*****

– Múltiplas tentativas

– Baixa estatura: maior risco de lesão femoral e hemorragia retroperitoneal

Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.

Guiada por US.

Compressão direta (+ importante se femoral).

Cirurgia vascular: endovascular.

Hemotórax: drenagem, pelo risco de fibrose e infecção.

Embolia gasosa Muito raro. – Manuseio inadequado do hub

– Cabeceira elevada

Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.

Guiada por US.

Cabeceira abaixada.

Retirar o ar da linha antes de infundir ou fazer flush.

Suporte clínico.

Oxigênio hiperbárico******.

*A CDC (EUA) recomendam apenas quando há previsão do cateter ficar por mais de 5 dias e a unidade apresenta altas taxas de infecção de cateter a despeito de seguir as demais medidas preventivas.
**Considerada como “sugestão” em cateteres de hemodiálise em pacientes cujo acesso vascular é difícil.
***O cateter com suspeita de infecção pode ser mantido no lugar caso seja permanente desde que não haja sinais locais de infecção e não haja sinais de gravidade (Sepse-3). Não é mais recomendada cultura da ponta de cateter nem de hemocultura coletada de dentro do lúmen.
****Há autores que argumentam pela manutenção do cateter quando ele está patente, o acesso vascular é difícil e não há repercussão clínica, pois a maioria dos casos é assintomática e o risco de embolia é menor que em um cenário de TVP.
*****Apesar do uso de anticoagulantes estar associado com maior risco de sangramento, o autor do artigo diz que não há contraindicação para acesso jugular nem femoral e o da subclávia deve ser ponderado risco x benefício.
******Evidências para oxigênio hiperbárico são maiores nas primeiras 6 horas após evento.

 

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

Referências:

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