ACSCC 2020: Qual a melhor abordagem ao paciente com diverticulite aguda?

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Hoje, numa mesa redonda do American College of Surgeons Clinical Congress (ACSCC 2020)  foi discutida a abordagem ao paciente com diverticulite aguda e as diversas formas de tratamento. Diverticulite é comum nos centros de emergência e sua incidência está crescendo ao longo dos últimos anos.

Diverticulite aguda

Devemos tratar com antibiótico todos os casos de diverticulite não complicada? É mandatório a realização de colonoscopia após um episódio de diverticulite? O professor Michael L. Arvanitis discutiu estes assuntos e citou dois ensaios clínicos (AVOD e Dutch Study) que randomizaram tratamento de paciente com Hinchey I em antibiótico x apenas observação e não foi demostrado nenhuma diferença.

Quanto à colonoscopia, apesar da forte recomendação, a evidência cientifica é fraca. Foi demostrado que casos graves de diverticulite estão associadas a maior risco de lesões malignas, enquanto os casos leves possuem risco semelhante de malignidade a população geral e, portanto, a colonoscopia poderia ser omitida.

O que fazer após tratamento conservador?

Posteriormente, dois outros professores abordaram temas que discutiram o que devemos fazer após sucesso de tratamento não operatório. A Profa. Mehraneh D. Jafari abordou quem são os eventuais candidatos a ressecção cirúrgica e Prof. Michael F. McGee como proceder após um tratamento efetivo de drenagem percutânea.

Interessante destacar na aula Dra. Jafari, que após episódios de diverticulite não complicada os pacientes imunodeprimidos possuem o mesmo risco de desfecho que os pacientes imunocompetentes e as indicações cirúrgicas devem ser individualizadas.

Já a aula do Prof. McGee enfatizou que nem sempre somos obrigados a operar pacientes após um episódio de diverticulite aguda complicada e que em algumas situações a cirurgia pode agregar maiores comorbidades ao paciente do que a observação apenas.

Cirurgias de emergência por diverticulite

Um grande tema que sempre há margem para discussão é o que devemos fazer após ressecar um segmento de colón numa cirurgia de urgência por diverticulite: anastomose x colostomia (Hartman). A aula da Profa. Dana M. Hayden apresentou com maestria e relembrou diversos artigos que demostraram a segurança da anastomose primária.

Quando comparada ao procedimento de Hartman, a cirurgia com anastomose primária pode possuir menores intercorrências. Uma limitação de alguns estudos é que muitos pacientes que foram submetidos ao procedimento de Hartmann possuíam maiores comorbidades quando comparados aos da anastomose primária. Conclui que as condições locais e do paciente são fundamentais para o sucesso de uma anastomose e sempre que possível a anastomose primaria deveria ser feita.

Lavagem peritoneal

Será que ainda temos espaço para a lavagem peritoneal como medida terapêutica? Prof. Daniel A. Popowich teve a dificil missão de defender este tema visto que diversos artigos publicados não tiveram seus resultados reproduzidos por outros centros.

Em seus argumentos indicaria um lavado laparoscópico nos casos Hinchey II onde não foi possível uma drenagem percutânea efetiva ou em casos selecionados de Hinchey III, especialmente quando o cirurgião não está confortável com a realização de anastomose primária. Este tipo de abordagem tem uma significativa taxa de insucesso, no entanto não prejudica abordagens futuras.

Leia também: Guidelines da ASCRS sobre Diverticulite do Cólon Esquerdo

Para levar para casa

Importante tema com pontos pertinentes a respeito do tratamento da diverticulite aguda, o que estimula os cirurgiões a tomarem as decisões mais apropriada para o paciente, variando desde a não prescrição de antibiótico em casos leves até a confecção de anastomose primária.

O importante é a individualização das condutas, e a segurança do próprio cirurgião na adoção da conduta que planejou.

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