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A exposição a níveis elevados de colesterol ao longo da vida aumenta o risco de eventos cardíacos ou acidente vascular encefálico (AVE) e nova diretriz americana, publicada no dia 10 de novembro na Circulation, informa que o controle do colesterol no sangue deve ser uma preocupação para todas as idades.

A diretriz tem como principal objetivo ajudar os profissionais de saúde a prevenir, diagnosticar e tratar níveis elevados de colesterol. Um painel composto por 24 especialistas em ciência e saúde da American Heart Association (AHA) e de 11 outras organizações de saúde escreveu as recomendações de acordo com as evidências mais recentes para indivíduos em condições muito especificas e em risco cardiovascular.

Um em cada três adultos americanos tem níveis elevados de LDL colesterol (LDL), que contribui para o desenvolvimento de aterosclerose. Estudos sugerem que o nível ideal de LDL é inferior a 100 mg/dL para pessoas saudáveis ​​e estudos demonstram que pessoas com um risco aumentado de doença cardíaca têm menor probabilidade de desenvolver doenças cardíacas e AVE quando recebem medicamentos para diminuir os níveis elevados de LDL.

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Além dos fatores de risco bem estabelecidos, como tabagismo, hipertensão arterial e diabetes, a diretriz também sugere que “fatores que aumentam o risco”, como histórico familiar e outras condições de saúde sejam avaliados para se definir a melhor perspectiva do risco cardiovascular de uma pessoa nos próximos 10 anos. A diretriz recomenda que os médicos usem uma calculadora para fazer uma avaliação detalhada do risco cardiovascular em 10 anos e na ajuda para o desenvolvimento de um plano personalizado.

Para a maioria dos pacientes que não conseguem controlar os níveis de colesterol com dieta e exercício, podemos utilizar estatinas. Para pacientes com risco muito elevado, incluindo aqueles que já têm doença coronariana estabelecida, AVE ou dislipidemia familiar, podemos utilizar medicamentos adicionais como a ezetimiba e em casos muitos especiais os inibidores da pró-proteína PCSK9.

Não existem questionamentos que o uso de estatinas em pacientes com história prévia de doença cardiovascular irá trazer benefícios para esses pacientes. A grande questão é o uso de estatinas em pacientes que ainda não apresentaram um evento cardiovascular e essa decisão é mais difícil e necessita ser discutida de modo detalhado e personalizado com o paciente.

Em indivíduos com idade entre 40 a 75 anos sem uma cardiopatia evidente, a diretriz recomenda utilizar quatro classificações de risco: baixa, limítrofe, intermediária e alta. Quando o paciente encontra-se na faixa intermediária, e às vezes no limite, a diretriz recomenda que os médicos tenham uma discussão aprofundada com os pacientes sobre os possíveis benefícios das estatinas, considerando todos os fatores de risco. Se a incerteza persistir sobre o uso ou não de uma estatina, os médicos podem considerar a necessidade de realizar o escore de cálcio coronariano (ECC). O ECC é calculado com base na tomografia computadorizada do coração e na determinação da quantidade de placa de cálcio acumulada nas artérias do coração.

Para adultos jovens entre 20 e 39 anos, a diretriz recomenda um estilo de vida saudável, mantendo dieta e peso saudáveis ​​e a realização regular de exercícios. Devido à falta de pesquisas para esse grupo etário mais jovem, as recomendações de estatina são reservadas para aqueles que apresentam um risco muito elevado.

O Professor Scott Grundy da Universidade do Texas durante apresentação no Congresso da AHA em Chicago destacou as principais características da Diretriz que são:

• A diretriz é toda baseada em evidências clínicas;
• Foi construída sobre a base de um estilo de vida saudável;
• LDL colesterol é o fator de risco dominante;
• Ensaios clínicos de medicamentos que reduzem o LDL tiveram prioridade; novas drogas que reduzem o LDL são promissoras com adjuntos para a terapia com estatina.

O Professor Scott também chamou atenção para as mensagens mais importantes (TOP 10) da Diretriz. Confira:

1. Enfatizar um estilo de vida saudável para o coração ao longo de toda a vida utilizando dieta anti-aterogênica, controle do peso, atividade física regular e evitar o uso de fumo. Essas medidas reduzem o desenvolvimento de fatores do risco em indivíduos jovens e é considerada a primeira intervenção para controle da síndrome
   metabólica.
2. Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) reduzir o LDL com estatinas de alta intensidade ou na maior dose tolerada. Nesses pacientes a meta é uma redução de 50% ou mais do LDL.•Definição de ASCVD – síndrome coronariana aguda, angina estável, revascularização arterial, AVE ou ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica incluindo aneurisma da aorta de origem aterosclerótica.
3. Em pacientes com risco muito alto para ASCVD utilize o ponto de corte de 70 mg/dL do LDL para considerar a associação de terapia não estatina a estatina.Terapia não estatina – ezetimiba e inibidores da pró proteína PCSK9. O paciente com muito alto risco é definido pela história de múltiplos eventos para ASCVD ou um evento maior para ASCVD e múltiplas condições de risco.  Quando o LDL permanece ≥ 70mg/dL em uso de estatina na dose máxima tolerada, primeiro adicione ezetimiba. Se mesmo após uso de ezetimiba o LDL permanece ≥ 70mg/dL um inibidor da pró proteína PCSK9 pode ser utilizado. Lembrando que esse medicamento ainda possui um custo efetividade bastante baixo.
4. Em pacientes com hipercolesterolemia primária severa (LDL ≥ 190mg/dL), iniciar estatina de alta intensidade, não sendo necessário nesses casos o cálculo do risco em 10 anos para ASCVD. Se o LDL permanece ≥ 100mg/dL é razoável nesses casos adicionar ezetimiba. Se o LDL permanece ≥ 100mg/dL após uso de ezetimiba + estatina o PCSK9 pode ser considerado.
5. Em pacientes diabéticos com idade entre 40-75 anos com LDL ≥ 70mg/dL iniciar estatina em moderada intensidade.Nesses casos também não é necessário o cálculo do risco em 10 anos para ASCVD.
   Se o paciente tem risco mais elevado devido múltiplos fatores de risco ou está entre 50 – 75 anos de idade então considere estatina de alta intensidade para alcançar a meta de redução do LDL em ≥ 50%.
   Em pacientes com idade entre 40-75 anos fazer o cálculo do risco cardiovascular em 10 anos para ACVD
   •≤ 5% – risco baixo
   •5 – <7,5% – risco limítrofe
   •7,5 – <20% – risco intermediário
   •≥ 20% – alto riscoO acesso ao calculador pode ser feito em http://www.cvriskcalculator.com/
6. Faça uma discussão médico – paciente sobre risco antes de iniciar estatinaTópicos a serem discutidos: Maiores fatores de risco e o risco em 10 anos para ASCVD, benefícios da mudança do estilo de vida e do uso de estatinas, potenciais efeitos colaterais e interações medicamentosas, custo da terapia, crescimento de fatores de risco que favorecem a terapia com estatina, potencial utilidade do escore de cálcio coronariano, preferência do paciente para tomada de decisão compartilhada.
7. Em pacientes com idade entre 40-75 anos com risco em 10 anos ≥7,5%.Em pacientes com risco intermediário se a discussão com o paciente for a favor da estatina inicie a estatina em moderada intensidade.
   •Meta – redução do LDL >30%.
   •Se o status do risco é incerto considere a utilização do escore de cálcio coronariano.
   •Em pacientes com idade entre 40-75 anos com risco em 10 anos ≥20%.
   •Inicie a estatina em alta intensidade.
   •Meta – redução do LDL >50%.
8. Fatores que aumentam o risco em pacientes com risco intermediário:
   História familiar de ASCVD, LDL colesterol ≥160mg/dL, síndrome metabólica, doença renal crônica, história de pré eclampsia, menopausa prematura (< 40 anos), grupos étnicos de alto risco (Sul asiáticos), triglicerídeos ≥175mg/dL, doenças inflamatórias crônicas (artrite reumatóide, psoríase, HIV crônica), se medidos em pacientes selecionados: PCR US >2mg/L, Apo B ≥130mg/dL.
9. Pacientes com risco intermediário com escore de cálcio coronariano positivo.
   •Um escore de 1 a 99 em indivíduos > 55 anos fala a favor do uso de estatina.
   •Um escore > 100 (ou percentil 75) justifica o uso de estatina.
   •Pacientes com risco intermediário e escore zero estatina pode ser retirada ou seu inicio adiado. Exceto para os pacientes fumantes, diabéticos ou com forte história familiar de ASCVD.
10. Avaliar aderência e calcular o percentual de resposta no LDL a mudanças de estilo de vida e uso de medicamentos.
    •Repetir medidas dos lipídios 4 – 12 semanas após iniciar estatina ou ajustes de doses.
    •Após ajustes repetir medidas a cada 3 – 12 meses.
    •Calcular respostas como redução percentual no LDL em relação a dosagem basal.

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Referências:

• 2018 ACC/AHA/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol2018;Nov 10:[Epub ahead of print].

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