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AHA 2019: após AVC isquêmico, qual o alvo de colesterol LDL?

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Atualmente, recomenda-se o uso de terapia intensiva para baixar os níveis lipídicos por meio de medicamentos com estatina após ataque isquêmico transitório (AIT) e acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) de origem aterosclerótica.

As diretrizes atuais da American Heart Association (AHA) e da American Stroke Association (ASA) recomendam terapia com estatina “intensa” após um acidente vascular cerebral isquêmico de origem aterosclerótica, mas não estipulam um nível-alvo de colesterol LDL, porque há dados limitados sobre os resultados com alvos diferentes para o colesterol LDL.

Por isso, um estudo, divulgado no congresso da AHA 2019, visou elaborar uma meta alvo de nível de colesterol LDL como objetivo para a terapia de estatina. Embora os médicos geralmente prescrevam terapia com estatina de alta intensidade após o AVC, como recomendado, a maioria dos pacientes recebe mais tarde uma dose baixa ou moderada de estatina e tem apenas uma redução moderada no nível de colesterol LDL.

Níveis de colesterol e AVC isquêmico

A terapia intensiva recomendada atualmente é baseada nos resultados do estudo Prevenção de AVC por Redução Agressiva no Nível de Colesterol (SPARCL), que mostrou uma incidência 16% menor de AVC recorrente com atorvastatina (na dose de 80 mg por dia) do que com placebo em pacientes com acidente vascular cerebral e sem doença cardíaca coronária conhecida.

No grupo com estenose carotídea, houve uma incidência 33% menor de AVC no grupo atorvastatina do que no grupo placebo. Uma análise subsequente dos dados desse estudo mostrou que os pacientes que atingiram um nível de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) inferior a 70 mg por decilitro (1,8 mmol por litro) apresentaram um nível relativo 28% menor risco de acidente vascular cerebral do que aqueles que atingiram um nível de 100 mg por decilitro (2,6 mmol por litro).

Uma análise de metarregressão, incluindo os resultados do estudo SPARCL, mostrou que o risco de acidente vascular cerebral era 20% menor para cada redução de 39 mg por decilitro (1,0 mmol por litro) no nível de colesterol LDL, sem nenhum efeito limiar.

O novo estudo

Este estudo randomizado, conduzido por grupos paralelos, foi conduzido em 61 locais na França e 16 na Coreia do Sul, com aproximadamente 2860 pacientes acompanhados até o final de maio de 2019. Foram designados aleatoriamente pacientes com AVC isquêmico nos três meses anteriores ou uma AIT nos últimos 15 dias para um nível-alvo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro (1,8 mmol por litro; grupo-alvo mais baixo) ou para um intervalo alvo de 90 mg a 110 mg por decilitro (2,3 a 2,8 mmol por litro; grupo-alvo mais alto).

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Todos os pacientes apresentaram evidência de aterosclerose cerebrovascular ou coronária e receberam estatina, ezetimiba ou ambos. O desfecho primário composto dos principais eventos cardiovasculares incluía acidente vascular cerebral isquêmico, infarto do miocárdio, novos sintomas que levavam a revascularização coronariana ou carotídea urgente ou morte por causas cardiovasculares.

Conclusões

Nesse estudo, envolvendo pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico recente ou AIT e evidência de doença aterosclerótica, aqueles que foram designados para um nível de colesterol LDL menor que 70 mg por decilitro tiveram menos eventos cardiovasculares maiores do que aqueles designados para um intervalo alvo de 90 mg a 110 mg por decilitro. Adicionado ao monitoramento do nível de colesterol LDL os investigadores encorajaram o tratamento alvo para pressão arterial, diabetes, e cessar o tabagismo com resultados favoráveis.

Dada a relação estabelecida entre os níveis de colesterol LDL e os eventos cardiovasculares, 13 dos resultados corroboram os achados de metanálises de ensaios de redução de lipídios, sugerindo que um nível mais baixo de colesterol LDL está associado a melhores resultados do que os objetivos mais altos de colesterol LDL. Se a redução do nível de colesterol LDL para uma meta abaixo de 50 mg por decilitro é benéfica não se sabe, e poderá ser testado em outros estudos.

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Os resultados devem ser interpretados considerando a cessação prematura do teste, porém permitiu que os 277 eventos observados proporcionassem um poder suficiente para detectar um risco relativo 25% menor no grupo-alvo mais baixo, conforme a hipótese no projeto original do estudo.

Segundo o estudo, os pacientes que foram designados para um nível-alvo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro com o uso de estatinas e, se necessário, a ezetimiba, tiveram um risco menor de um desfecho composto de eventos cardiovasculares maiores do que aqueles atribuídos a um intervalo-alvo de 90 mg a 110 mg por decilitro.

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Amarenco P, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine. November 18, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1910355

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