Em outubro, atualizações das diretrizes de reanimação e suporte de vida para pacientes neonatais e pediátricos foram publicadas nos jornais Pediatrics (da American Academy of Pediatrics – AAP) e Circulation (da American Heart Association – AHA).

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Reanimação neonatal

Os principais conceitos são os mesmos das diretrizes de 2015. A diretriz de reanimação neonatal enfatiza o desenvolvimento de habilidades e a prática da ventilação com pressão positiva (VPP).

As alterações incluem um novo visual para o algoritmo e a adição de 10 novas take-home messages:

1. A reanimação neonatal requer antecipação e preparação por profissionais, tanto individualmente quanto em equipes;
2. A maioria dos recém-nascidos (RN) não necessita de clampeamento imediato do cordão umbilical e pode ser avaliada e monitorada durante o contato pele a pele com suas mães após o nascimento;

O clampeamento do cordão umbilical em RN a termo e prematuros sem complicações deve ser retardado. Após um parto a termo sem complicações ou prematuro tardio, é razoável atrasar o clampeamento do cordão umbilical até que o bebê seja colocado na mãe, seco e avaliado quanto à respiração, tônus e atividade. Em outras situações, o clampeamento e o corte do cordão também podem ser adiados enquanto a transição respiratória, cardiovascular e térmica é avaliada e as etapas iniciais são realizadas. No nascimento prematuro, também existem vantagens potenciais em atrasar o clampeamento do cordão umbilical. A ordenha do cordão umbilical não é recomendada para bebês prematuros.

3. Inflar e ventilar os pulmões são prioridades em RN que precisem de suporte após o nascimento;
4. O indicador mais importante de ventilação e de que há resposta eficaz às intervenções de reanimação é o aumento da frequência cardíaca (FC);
5. A oximetria de pulso é usada para orientar a oxigenoterapia e atender às metas de saturação de oxigênio;
6. As compressões torácicas são aplicadas se houver uma resposta insuficiente da FC à ventilação após as etapas de ventilação adequada, que preferencialmente incluem intubação endotraqueal (IET)l;
7. A resposta da FC às compressões torácicas e medicamentos deve ser monitorada por meio de eletrocardiograma (ECG);
8. Se a resposta às compressões torácicas for pobre, pode ser razoável administrar adrenalina, de preferência por via intravenosa;
9. A ausência de resposta à adrenalina em um RN com história ou exame físico consistente com perda de sangue pode exigir expansão de volume;
10. Se todas essas etapas da reanimação forem efetivamente concluídas e não houver resposta da FC em 20 minutos, o redirecionamento do atendimento deve ser discutido com a equipe e a família.

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As diretrizes de 2020 para reanimação neonatal também reafirmam que a aspiração endotraqueal NÃO deve ser usada de rotina em RN (vigorosos ou não) nascidos banhados em mecônio e que o pediatra deve apoiar o contato pele a pele para facilitar a amamentação e envolvimento do bebê com sua mãe e a regularização da temperatura corporal do RN. Além disso, enfatizam que oxigênio suplementar deve ser utilizado de forma criteriosa.

Reanimação pediátrica

Nas diretrizes pediátricas, muitas atualizações foram realizadas. A principal é uma alteração na frequência respiratória (FR) para 20 a 30 respirações por minuto para bebês e crianças que estejam recebendo reanimação cardiopulmonar (RCP) por meio de uma via aérea avançada instalada ou que estejam recebendo ventilação de resgate e com presença de pulso. A seguir, estão as dez take-home messages publicadas nas diretrizes de 2020:

1. A RCP de alta qualidade fornece frequência e profundidade de compressão torácica adequadas, minimização das interrupções, recuo total do tórax entre as compressões e evita a ventilação excessiva;
2. Uma FR de 20 a 30 respirações por minuto é recomendada para bebês e crianças que estejam recebendo RCP por meio de uma via aérea avançada instalada ou que estejam recebendo ventilação de resgate e com presença de pulso;
3. Para pacientes com ritmos não passíveis de choque, quanto mais cedo a epinefrina for administrada após o início da RCP, maior será a probabilidade de o paciente sobreviver;

A adrenalina deve ser administrada o mais precocemente possível, idealmente dentro de cinco minutos após o início da parada cardíaca a partir de um ritmo não chocável (assistolia e atividade elétrica sem pulso).

4. Para IET, as cânulas com cuff são sugeridas para reduzir o vazamento de ar e a necessidade de trocas;
5. Não é mais recomendada a pressão cricoide durante a IET;

O uso rotineiro de pressão cricoide não reduz o risco de regurgitação durante a ventilação com bolsa-máscara e pode impedir o sucesso da IET.

6. Para parada cardíaca fora do hospital, a ventilação com bolsa-máscara resulta nos mesmos resultados de reanimação que as intervenções avançadas das vias aéreas, como a IET;
7. A reanimação não termina com o retorno da circulação espontânea. O excelente atendimento pós-parada cardíaca é extremamente importante para alcançar os melhores resultados para o paciente. Para crianças que não recuperam a consciência após a RCP, esse cuidado inclui o manejo direcionado de temperatura e o monitoramento eletroencefalográfico contínuo. A prevenção e/ou tratamento da hipotensão, hiperóxia ou hipóxia e hipercapnia ou hipocapnia é importante;
8. Após a alta hospitalar, os sobreviventes de uma parada cardíaca podem ter complicações físicas, cognitivas e emocionais e podem precisar de terapias e intervenções contínuas;
9. A naloxona pode reverter a parada respiratória devido à overdose de opioides, mas não há evidências de que beneficie os pacientes em parada cardíaca;
10. A reanimação com fluidos na sepse é baseada na resposta do paciente e requer reavaliação frequente. Cristaloides balanceados, cristaloides não balanceados e fluidos coloides são todos aceitáveis para reanimação na sepse. Infusões de adrenalina ou noradrenalina são usadas para choque séptico refratário a fluidos.

As diretrizes de 2020 também incluem um novo algoritmo de Suporte Básico de Vida em Pediatria, que foi criado para provedores leigos. Além disso, um novo algoritmo combina dois anteriores para taquicardia com pulso e muda o foco para avaliação do comprometimento cardiopulmonar em primeiro lugar, seguida pela avaliação da duração do QRS, o que auxilia na diferenciação entre taquicardia supraventricular e ventricular. Por fim, foi adicionada uma seção sobre a reanimação de bebês cardiopatas com ventrículo único.

Referências bibliográficas:

1. Korioth T. Updates to neonatal, pediatric resuscitation guidelines based on new evidence. AAP News. 2020. Disponível em: https://www.aappublications.org/news/aapnewsmag/2020/10/21/nrp102120.full.pdf Acesso em: 31/10/2020
2. Topijan AA, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16)suppl 2:S469-S523. doi: 10.1161/CIR.0000000000000901
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