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Pacientes com prótese valvar que necessitam anticoagulação por fibrilação atrial ou flutter atrial fazem parte de subgrupos em estudos com anticoagulantes orais diretos, alguns estudos excluem esses pacientes. Portanto, não há dados suficientes para corroborar o uso desses medicamentos.

O estudo brasileiro RIVER, apresentado no congresso da American Heart Association (AHA 2020), se propôs a testar a eficácia da rivaroxabana em relação a varfarina em pacientes com bioprótese e fibrilação ou flutter atrial.

medicamentos variados para fibrilação atrial

Prótese em fibrilação atrial

Foi um estudo aberto, randomizado 1:1 com 1005 pacientes que utilizaram varfarina em dose para manter um INR entre 2 e 3 ou rivaroxabana 20mg (ou 15 mg caso clearance de creatinina entre 30 a 49).

Os pacientes foram seguidos por 1 ano, a media de idade foi de 59 anos, e 60% eram do sexo feminino.

A média do escore CHA2DS2-VASc foi de 2,6 enquanto a média do HAS-BLED foi de 1,6. O tempo entre a troca valvar e a randomização foi de menos de 3 meses em 18% dos casos, de 3 meses a 1 anos em 16,8% dos casos, de 1 a 5 anos em 32,2% e acima de 5 anos em 30% dos casos.

Critérios de inclusão:

  • Idade maior ou igual a 18 anos;
  • Presença de FA ou flutter atrial;
  • Bioprótese mitral;
  • Recebendo anticoagulante oral ou com plano de receber a medicação 48 horas após a cirurgia.

Os critérios de exclusão foram:

  • Contraindicação à anticoagulação oral;
  • Alto risco de sangramento;
  • Fibrilação atrial transitória do pós-operatório;
  • Prótese valvar mecânica.

O desfecho primário era composto por morte, eventos cardiovasculares maiores ou sangramento maior. Os desfechos secundários eram compostos por:

  • Morte cardiovascular e evento tromboembólico;
  • AVC isquêmico ou hemorrágico;
  • Qualquer sangramento.

Resultados

  1. O tempo médio para a ocorrência do desfecho primário foi de 347,5 dias no grupo da rivaroxabana e 340 no grupo da varfarina.
  2. Morte cardiovascular ou evento tromboembólico ocorreram em 3,4% no grupo da rivaroxabana e em 5,1% no grupo da varfarina ( 0.65, 95% intervalo de confiança [IC] 0.35-1.20).
  3. A incidência de AVC foi 0,6% na rivaroxabana contra 2,4% na varfarina (0.25, 95% IC 0.07-0.88). Já a incidência de trombose valvar foi de 1% e 0,6% respectivamente.
  4. A incidência de sangramento foi de 13% e 15,4% no grupo da rivaroxabana e varfarina respectivamente (0.83, 95% IC 0.59-1.15).

Conclusão

O trabalho, mesmo com suas limitações, traz a informação de que a rivaroxaba não é inferior a varfarina nesse grupo de pacientes. O pacientes com até três meses de troca valvar talvez precisem de mais estudos e devem ser avaliados com cuidado.

Por fim, o estudo RIVER pode ter poder estatístico para mudar as atuais diretrizes.

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Guimarães HP, Lopes RD, de Barros e Silva PG, et al., on behalf of the RIVER Trial Investigators. Rivaroxaban in Patients With Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med 2020;Nov 14
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