Amigdalectomia: não existe procedimento simples

A amigdalectomia é um procedimentos de menor complexidade que, por diversas vezes, é rotulado como simples.

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Amigdalectomias são procedimentos de menor complexidade que, por diversas vezes, são rotulados como simples. O fato de um procedimento operatório ter uma curta duração e bons resultados não significa que seja algo simples de ser realizado. Por menor que seja um procedimento, nunca é isento de risco e, quando essas complicações envolvem pacientes jovens e saudáveis, as repercussões são dramáticas.

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Amigdalectomia: não existe procedimento simples

Por que simples?

Antes de se caracterizar um procedimento como “simples”, seria interessante definir o que é “simples” na medicina, o que infelizmente não existe. Apenas como uma análise rápida para se realizar uma amigdalectomia, o profissional deve, no mínimo, realizar uma faculdade de Medicina e idealmente um curso de pós-graduação do tipo residência médica por 3 anos para se tornar apto a realizar o procedimento com proficiência. Mesmo sendo um dos primeiros procedimentos a serem aprendidos pelo médico residente, Manimaran et al. analisaram que os procedimentos realizados por preceptores apresentam menores índices de complicações nos hospitais escolas.

Além do ato operatório em si, temos todas as tecnologias envolvidas para que o curso operatório seja realizado com mínimo prejuízo para os pacientes, o que envolve desde a solução de antissepsia até os monitores, a técnica anestésica e as drogas utilizadas. Um desbalanço deste sistema certamente influenciará a cirurgia e o pós-operatório: por exemplo, uma técnica anestésica mal aplicada poderá provocar uma crise de tosse no paciente e comprometer o desfecho ideal.

A loja amigdaliana é amplamente vascularizada, e exérese das tonsilas palatinas dentro do plano correto permite que o procedimento seja realizado com o mínimo de sangramento. No entanto, se manter dentro deste plano muitas vezes é desafiador, mesmo para os cirurgiões mais experientes. No caso específico das amídalas, o sangramento é a maior complicação pós-operatória e ocorre em 2 picos de incidência, chamada de hemorragia primária ou reacional quando ocorre dentro das primeiras 24 horas ou hemorragia secundária após as primeiras 24 horas. A hemorragia reacional pode ser mais grave que a secundária, visto que costuma ser mais vultuosa e o paciente ainda pode estar sob efeitos dos agentes anestésicos, que podem atenuar reflexos de proteção das vias aéreas. A causa dos sangramentos reacionais é multifatorial, já que podem ser desde uma falha da ligadura até uma hemostasia incompleta, influenciada pela hipotensão inerente ao plano anestésico.

Não podemos condenar um procedimento apenas pela possibilidade de um evento adverso grave. A amigdalectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados na otorrinolaringologia, inclusive na população pediátrica, e nem por isto deixa de ser um procedimento seguro de ser realizado. Na literatura, encontramos taxas de 0,2% e 2,2% para hemorragia primária e de 0,1% a 4,8% para hemorragia secundária, com os casos ocorrendo entre 5,7 a 7,8 dias de pós-operatório. Importante notar que estes são dados de incidência, com os casos graves sendo um pequeno percentual desses números.

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Ao atender na emergência um paciente com sangramento pós-operatório de amídalas, mesmo que de pequena monta e autolimitado,  devemos ter em mente o risco de sangramento severo, visto que até 10,2% destes casos irão desenvolver sangramentos severos. O manejo dos pacientes com sangramento severo deve ser feito contatando imediatamente uma equipe de otorrinolaringologistas de suporte.

No entanto, mesmo antes da chegada destes, é imprescindível obter uma segurança da ventilação do paciente com uma via aérea pérvia. Os pacientes que estiverem acordados devem ficar com o tronco elevado e inclinados para frente para facilitar a mobilização dos coágulos na orofaringe, ou até em um decúbito lateral. Esvaziamento manual dos coágulos e compressão da loja amigdalina são importantes para conter o sangramento até a chegada da equipe assistente, que vai tomar as medidas mais definitivas. Nos casos de rebaixamento do nível de consciência, será necessária a intubação orotraqueal imediata.

Para levar para casa

O sucesso do procedimento cirúrgico começa na indicação correta. Além da indicação, o paciente deve ser avaliado para possíveis comorbidades, especialmente discrasias, que podem passar despercebidas pelos exames de sangue (como por exemplo a doença de Von Willebrand). Apesar destes baixos riscos, a amigdalectomia continua tendo excelentes indicações, que melhoram em muito a qualidade de vida do paciente.

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# Windfuhr JP. Serious complications following tonsillectomy: how frequent are they really?. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013;75(3):166-173. DOI:10.1159/000342317 # Manimaran V, Mohanty S, Jayagandhi SK, Umamaheshwaran P, Jeyabalakrishnan S. A Retrospective Analysis of Peroperative Risk Factors Associated with Posttonsillectomy Reactionary Hemorrhage in a Teaching Hospital. Int Arch Otorhinolaryngol. 2019;23(4):e403-e407. DOI:10.1055/s-0039-1696702 # Wall JJ, Tay KY. Postoperative Tonsillectomy Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(2):415-426. DOI:10.1016/j.emc.2017.12.009