Amiloidose cardíaca: diagnóstico e tratamento

A amiloidose cardíaca e causada pela deposição anormal de proteína amiloide no coração e vem sendo cada vez mais diagnosticada.

A amiloidose cardíaca, causada pela deposição anormal de proteína amiloide no coração vem sendo cada vez mais diagnosticada e não parece ser uma doença tão rara quanto se pensava. Porém, ainda há diversas dúvidas em relação a seu diagnóstico, seguimento e tratamento. A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou recentemente um posicionamento sobre a doença, com ênfase nessas questões. Abaixo estão listados os principais pontos deste documento.

Amiloidose cardíaca diagnóstico e tratamento

Tipos de amiloidose

Apesar de mais de 30 proteínas serem capazes de se agrupar e formar os compostos de amiloide, apenas nove se depositam no coração e mais de 98% dos casos resultam do depósito de imunoglobulinas de cadeias leves (AL) ou transtirretina (ATTR), tanto na forma hereditária (ATTRv) quanto adquirida (ATTRwt).

Suspeita clínica/Red Flags

Existem alguns sintomas e sinais que levam a suspeita clínica e indicam a realização dos exames diagnósticos. São os red flags ou sinais de alarme:

  • Achados extracardíacos: polineuropatia, disautonomia, hematomas na pele, macroglossia, surdez, síndrome do túnel do carpo bilateral, rotura do tendão do bíceps, história familiar, insuficiência renal, proteinúria.
  • Achados cardíacos: hipotensão ou normalização da pressão nos previamente hipertensos; eletrocardiograma com padrão de pseudoinfarto, baixa voltagem ou alterações da condução AV; aumento desproporcional do NT-pro BNP para o grau de insuficiência cardíaca, troponina persistentemente elevada; ecocardiograma com aumento da espessura do ventrículo direito, espessamento valvar, derrame pericárdico, redução do strain longitudinal que poupa o ápice; ressonância cardíaca com realce tardio subendocárdico, aumento do volume extracelular e cinética do gadolíneo alterada.

Leia também: Cintilografia com pirofosfato e amiloidose por transtirretina

Diagnóstico

O diagnóstico invasivo pode ser utilizado para todas as formas de amiloidose e é feito quando:

  • A proteína amiloide é encontrada no tecido cardíaco por meio de biópsia endomiocárdica
  • A proteína amiloide é encontrada em tecido extracardíaco e o paciente apresenta características de amiloidose pelo ecocardiograma ou ressonância cardíaca.

A amiloidose ATTR também pode ser diagnosticada por método não invasivo quando há achados típicos no ecocardiograma ou na ressonância cardíaca associado a cintilografia (mais comumente com pirofosfato) com captação grau 2 ou 3 no miocárdio, na ausência de alterações na eletroforese de proteínas. Esse exame deve sempre ser feito com imunofixação, para aumentar sua sensibilidade e a cintilografia deve sempre ser com SPECT, para confirmar que a captação é realmente no miocárdio e não nas câmaras cardíacas.

O teste genético deve sempre ser realizado, mesmo nos pacientes mais idosos, com objetivo de detectar a mutação e diferenciar a forma hereditária da adquirida.

As alterações típicas que sugerem diagnóstico pelo ecocardiograma são:

Espessura da parede do ventrículo esquerdo (VE) ≥ 12 mm associado a um dos seguintes itens:

  • Pelo menos dois dos três: disfunção diastólica grau 2 ou pior, velocidade das ondas s’, e’ e a’ reduzidas ao doppler tecidual (< 5cm/s), redução do strain longitudinal do VE (valor absoluto < -15%).
  • Score ecocardiográfico multiparamétrico ≥ 8 pontos (esse score proposto pela ESC ainda não foi validado externamente).

Os critérios diagnósticos pela ressonância são:

Realce tardio difuso subendocárdico ou transmural E cinética do gadolíneo alterada. A presença de volume extracelular ≥ 0,40% não é obrigatória, mas é altamente sugestiva.

Saiba mais: Dormir pouco ou muito pode prejudicar a saúde do coração

Algoritmo diagnóstico

Como a maioria dos casos de amiloidose são dos tipos AL ou ATTR foi proposto um algoritmo com foco na identificação desses subtipos, baseado nos exames de cintilografia e eletroforese de proteínas. Os resultados desses exames podem levar a quatro situações:

  • Cintilografia sem captação cardíaca e ausência de proteínas monoclonais: probabilidade muito baixa de amiloidose cardíaca. Se a suspeita clínica se mantiver, considerar realização de ressonância cardíaca seguida de biópsia.
  • Cintilografia com captação cardíaca e ausência de proteínas monoclonais: se a captação cardíaca for grau 2 ou 3, amiloidose ATTR está diagnosticada e deve-se realizar teste genético para diferenciar forma hereditária da adquirida. Se a captação for grau 1, não se fecha o diagnóstico e sugere-se biópsia cardíaca ou extracardíaca.
  • Cintilografia sem captação cardíaca e presença de proteínas monoclonais: deve-se excluir amiloidose por depósito de cadeias leves e realizar ressonância cardíaca para confirmar se realmente não há acometimento cardíaco. Se a ressonância for normal, o diagnóstico é muito pouco provável. O paciente deve ser avaliado por hematologista.
  • Cintilografia com captação cardíaca e presença de proteínas monoclonais: amiloidose cardíaca é possível e deve-se prosseguir com biópsia, geralmente endomiocárdica.

Seguimento dos pacientes

Não há estudos conclusivos sobre o melhor método de seguimento e sugere-se a realização de eletrocardiograma e exames laboratoriais (incluindo troponina e NT-proBNP) a cada 6 meses e ecocardiograma e holter anualmente.

Screening familiar

Familiares adultos de pacientes com a forma hereditária de amiloidose devem ser submetidos a testes genéticos.

Tratamento

O tratamento é dividido em tratamento das complicações e comorbidades (insuficiência cardíaca, arritmias, distúrbios de condução, tromboembolismo, estenose aórtica concomitante) e tratamento específico, que tem como alvo a produção da proteína precursora amiloide e a formação das fibrilas amiloides.

A amiloidose AL deve ser tratada em conjunto por cardiologista e hematologista, de preferência em centros especializados. Nestes casos, o papel do cardiologista consiste em: avaliação para tratamento hematológico (que inclui transplante de medula), avaliação de transplante cardíaco e seguimento cardiológico durante quimioterapia.

Para a amiloidose ATTR há opções de tratamento que atuam em alvos específicos, reduzindo a produção das mutações (transplante de fígado, silenciadores genéticos) ou que estabilizam as moléculas mutadas, prevenindo a formação de fragmentos amiloidogênicos.

A indicação de cada medicações depende da forma da amiloidose, se é adquirida ou hereditária, e da apresentação clínica. O tafamidis é a única medicação testada em pacientes com acometimento cardíaco em estudos randomizados e está indicado para:

  • Pacientes com ATTRwt com acometimento cardíaco.
  • Pacientes com ATTRv com acometimento cardíaco isoladamente, com acometimento cardíaco associado a polineuropatia estágio 1 ou apenas com polineuropatia estágio 1.
  • Patisiran pode ser usado para os com polineuropatia estágios 2 ou 3 associado a acometimento cardíaco e inoserten para os com polineuropatia estágios 2 ou 3 isoladamente.

Conclusão

A amiloidose é doença cada vez mais diagnosticada e este guideline nos dá uma direção em como proceder no atendimento destes pacientes, porém, ainda há muito o que ser estudado em relação a diagnóstico, seguimento e, principalmente, tratamento destes pacientes.

Referências bibliográficas:

  • Garcia-Pavia P, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal. 2021;42,1554–1568. doi:10.1093/eurheartj/ehab072.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.