A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma das condições mais exigentes em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Na SDRA, o manejo da analgesia e da sedação é particularmente desafiador. As diretrizes atuais de analgesia/sedação na UTI promovem a analgesia primeiro e a minimização da sedação, aumento da vigília, prevenção do delirium e reabilitação precoce para facilitar a ventilação mecânica (VM) e a “liberação” da UTI o mais rápido possível. No entanto, essas estratégias nem sempre podem ser aplicadas a pacientes com SDRA que, às vezes, requerem sedação profunda e/ou paralisia. Além disso, pacientes com SDRA grave podem ser pouco representados em estudos de analgesia/sedação e as estratégias atualmente recomendadas podem, portanto, não ser viáveis.

No artigo de revisão Analgesia and sedation in patients with ARDS, recentemente publicado no jornal Intensive Care Medicine, Chanques e colaboradores (2020) elaboraram recomendações para o manejo ideal da analgesia/sedação em adultos com SDRA em VM, incluindo pacientes com Covid-19. Tópicos relevantes destacados no artigo são resumidos a seguir.

Pacientes recebendo bloqueador neuromuscular (BNM) na fase inicial de SDRA grave:

• Os BNM devem ser considerados, no máximo, como uma terapia de resgate para pacientes com SDRA mais grave;
• As recomendações atuais de melhores práticas clínicas recomendam sedação profunda, amnésia e analgesia eficaz antes do BNM. Antes da administração de um BNM, os pacientes devem receber um analgésico endovenoso (EV) para alívio da dor, assim como um sedativo com propriedades amnésticas, como propofol ou um benzodiazepínico, e não a dexmedetomidina;
• Uma escala validada deve ser usada para avaliação da dor, como a Behavioral Pain Scale (BPS) ou a Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), assim como deve ser usada uma escala validada para a avaliação da sedação, como a Sedation Agitation Scale (SAS) [20] ou a Richmond Agitation Sedation Scale (RASS);
• Novas abordagens para avaliação de dor nesses pacientes têm sido estudadas, porém necessitam de validação adicional, como a avaliação isolada da variabilidade da frequência cardíaca pelo 0–100 Analgesia Nociception Index, ou em combinação com outros parâmetros fisiológicos (0–100 Nociception Level Index) ou através do aumento do tamanho pupilar;
• Como a interrupção diária da sedação (IDS) é empregada frequentemente em muitas UTI, a infusão contínua de BNM deve ser também considerada diariamente e a sedação leve ou a suspensão da sedação só deve ocorrer após parar a infusão do BNM.

Estratégia geral de analgesia/sedação para ventilação protetora pulmonar sem BNM:

• Pode-se classificar a profundidade da sedação em: leve (RASS +1/-1), moderada (RASS -2/-3) e profunda (RASS -4/-5);
• O objetivo de uma sedação mínima ou nenhuma sedação na maioria dos pacientes prioriza a analgesia adequada e agentes sedativos de curta ação conforme necessário;
• Intervalos curtos de sedação moderada (RASS -2 / -3) devem ser aceitos para superar a assincronia ou desconforto do ventilador após a otimização do controle da dor e das configurações da máquina;
• O nível de sedação deve ser monitorado regularmente com uma ferramenta validada e o nível de sedação alvo deve ser reavaliado pelo menos duas vezes ao dia;
• Dor e delirium devem ser avaliados rotineiramente com ferramentas validadas;
• As doses de todos os medicamentos devem ser tituladas para se atingir um alvo de sedação definido;
• Ocasionalmente, pode ser necessária sedação profunda (RASS -4 / -5). Nesse caso, os sedativos devem ser escolhidos com base na idade do paciente, funções orgânicas e comorbidades;
• Em todos os casos, o manejo do ventilador mecânico e do drive respiratório do paciente devem ser avaliados antes, para evitar o uso desnecessário de sedativos e o risco de induzir sedação profunda.

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Alternativas de analgesia e sedação em um contexto de escassez de medicamentos

As dificuldades de sedação em pacientes graves têm sido agravadas por interrupções relacionadas ao abastecimento de opções terapêuticas tradicionais como resultado do aumento da demanda, diminuição dos estoques, bloqueios temporários de fabricação e restrições à exportação. À medida que essas carências evoluem, medicamentos menos comumente usados ​​podem precisar ser considerados para obter analgesia, sedação ou paralisia, no entanto, as recomendações para uso desses fármacos são limitadas. O uso de agentes alternativos deve ser orientado pelo contexto individual do paciente, objetivos da terapia, resposta e tolerabilidade. Na ausência de novas evidências, a familiaridade com agentes alternativos devido à escassez de um agente convencional não deve levar à sua continuação quando agentes de uso comprovado estiverem disponíveis.

Estratégias para evitar sedação excessiva e atrasos na recuperação cognitiva e desmame da VM

O uso de drogas de curta duração com nenhum ou mínimo metabólitos ativos (por exemplo, propofol, dexmedetomidina, fentanil, sufentanil, remifentanil) pode estar associado a melhores resultados, mas podem ser caros e sua disponibilidade é limitada em situações de recursos limitados, como na atual pandemia de Covid-19.

Estratégias de administração: algoritmos, interrupção diária e administração intermitente

O uso de protocolos de analgesia/sedação dirigidos pela enfermagem pode reduzir a exposição ao medicamento e acelerar a retirada da VM e a alta da UTI. Entretanto, o papel da enfermagem e sua capacidade de ajustar a analgesia/sedação com base em um protocolo ou não, depende da organização, cultura e possibilidades jurídicas da UTI. O papel do médico também é primordial, para ajudar no ajuste da dosagem dos medicamentos, ou para discutir questões específicas com a equipe da UTI, e para discutir o objetivo geral da analgesia/sedação individualmente.

A IDS em pacientes recebendo opioides/sedativos em infusão contínua tem sido associada à redução da duração da VM e outros benefícios, provavelmente porque leva a uma reavaliação das necessidades de sedativos, reduz o acúmulo de medicação e promove uma transição para estratégias de administração intermitentes/“conforme necessário”. No entanto, quando adicionada a um protocolo de sedação que visa sedação leve, essa estratégia não reduz ainda mais os dias de VM.

Estratégias orientadas para os sintomas: analgesia primeiro e sedação baseada em analgésico

Essa estratégia favorece o uso de um analgésico antes de um sedativo para o controle da dor (“analgesia primeiro”) ou um analgésico com propriedades sedativas (“sedação baseada em analgésico”).

Uma abordagem multimodal para analgesia combina o uso de mais de um analgésico, cada um com diferentes mecanismos de ação. O uso de diferentes analgésicos pode atingir um efeito benéfico enquanto amortece os efeitos adversos de cada agente individual. Os pacientes podem ser protegidos dos efeitos colaterais dos opioides, como sedação, alucinações e hiperalgesia/dependência/abstinência pelo uso concomitante de agentes não opioides, como cetamina em baixas doses ou paracetamol, por exemplo. A titulação cuidadosa de analgésicos e intervenções não farmacológicas calmantes (por exemplo, música ou técnicas de relaxamento) podem ajudar a evitar atrasos na recuperação cognitiva.

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Escolha de medicamentos

Os fatores relacionados ao paciente que determinam a escolha dos medicamentos incluem: a idade (idosos apresentam farmacocinética e farmacodinâmica diferentes, com depuração reduzida e sensibilidade aumentada a analgésicos, sedativos e antipsicóticos, correndo maior risco de VM prolongada, delirium e óbito, enquanto jovens podem requerer doses mais altas), dependência (pacientes que fazem uso crônico de opioides e/ou psicoativos podem necessitar de doses mais altas de opioides e/ou sedativos) e disfunção orgânica (a disfunção orgânica aguda ou crônica resulta em alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas).

Analgésicos

Opioides com início rápido, efeitos dose-dependentes e capacidade de reduzir o drive respiratório continuam sendo a base analgésica na SDRA. No entanto, eles apresentam efeitos adversos: imunossupressão; acúmulo resultando em sedação prolongada e depressão respiratória; tolerância em 48 horas; abstinência; hiperalgesia e dor crônica com uso prolongado, e íleo. Embora não tenham sido avaliados rigorosamente na SDRA, analgésicos não opioides (por exemplo, paracetamol e cetamina) usados de forma multimodal, podem reduzir o uso de opioides e seus efeitos adversos.

Sedativos

Propofol e midazolam reduzem o drive respiratório, causam imunossupressão e podem induzir sedação profunda. O propofol é preferível ao midazolam, pois tem menor probabilidade de resultar em sedação prolongada e/ou delirium, é mais titulável e sua depuração não depende da função hepática e renal. No entanto, pode causar hipertrigliceridemia e síndrome da infusão relacionada ao propofol, geralmente em doses ≥ 60 microgramas/kg/minuto.

A dexmedetomidina não causa imunossupressão nem reduz o impulso respiratório, tem propriedades poupadoras de analgésicos e, ao contrário do propofol ou midazolam, pode melhorar o sono e pode estar associada a uma menor prevalência de delirium. No entanto, um nível muito profundo de sedação não é possível apenas com a dexmedetomidina.

Anestésicos voláteis como isoflurano e sevoflurano podem induzir sedação leve a profunda, mesmo em pacientes difíceis de sedar com benzodiazepínicos e opioides, mas seu uso em UTI ainda é alvo de estudos. Além disso, é necessário um treinamento da equipe para seu uso.

Abordagem global de analgesia/sedação adaptada a pacientes com SDRA: proposta de uma primeira estratégia de manejo ventilatório

O manejo da VM antes de aumentar a profundidade da sedação pode ser considerado uma estratégia de primeira linha. A adição da letra “R” que leva em consideração o “controle do drive respiratório” pode ser um adicional útil ao ABCDEF Bundle para pacientes com SDRA (ABCDEF-R Bundle).

Sedação e analgesia em situações especiais

Posição prona

A sedação/analgesia deve ser otimizada durante o procedimento de virada e durante o tempo de pronação, pois o posicionamento pode ser doloroso. No entanto, não existem estudos prospectivos de sedação durante a posição prona, com BNM ou não. Estudos recentes não controlados relataram a viabilidade e segurança da ventilação prona em pacientes intubados com SDRA sob respiração assistida com uma leve sedação (agentes anestésicos voláteis) e pacientes não intubados sem sedação.

Circulação por membrana extracorpórea (ECMO)

O monitoramento cuidadoso do nível de sedação em pacientes em ECMO é de extrema importância. Os pacientes têm um risco adicional, ou seja, o deslocamento/mau funcionamento dos circuitos de ECMO, em particular as cânulas intravasculares. Além disso, a presença do sistema extracorpóreo tem o potencial de alterar significativamente a farmacocinética de vários medicamentos e, assim, reduzir sua biodisponibilidade. Devido ao aumento do volume de distribuição e sequestro, particularmente com drogas lipofílicas no sistema extracorpóreo, as concentrações plasmáticas da droga podem ser menores do que o esperado.

Covid-19

Houve mudanças nas primeiras experiências na pandemia com relação à abordagem da sedação, com uma tendência à sedação profunda e um ressurgimento do uso de infusões de benzodiazepínicos devido à escassez de propofol e fentanil e preocupações de que a lesão pulmonar observada com Covid-19 pode ser diferente e precisa de estratégias ventilatórias mais agressivas que requerem sedação profunda. Além disso, a agitação e a autoextubação, principalmente durante a posição prona, levaram ao medo da exposição dos profissionais de saúde. No entanto, cada dia de intubação desnecessária aumenta o risco de complicações relacionadas à VM, além dos profissionais de saúde não terem tempo suficiente para se proteger, aumentando o risco de contaminação. Chanques e colaboradores destacam que a questão da proteção do profissional de saúde é crucial, mas o risco de aerossóis virais durante os procedimentos padrão provavelmente foi superestimado e recomendam que os profissionais de saúde devem se concentrar nos princípios básicos comprovados de manejo de suporte na SDRA, mesmo em pacientes com Covid-19.

Resumindo

A analgesia e a sedação são desafiadoras em pacientes com SDRA. No entanto, as diretrizes atuais devem ser consideradas e aplicadas quando possível. Além disso, o acréscimo da letra R no A-F Bundle “ABCDEF-R” (R = controle da ventilação mecânica) deve ser considerado para dar prioridade ao manejo de fatores relacionados ao ventilador mecânico e evitar o uso desnecessário de medicamentos, particularmente opioides, sedativos e BNM, que podem atrasar a liberação do ventilador e piorar os desfechos nos pacientes.

Referência bibliográfica:

• Chanques G, Constantin JM, Devlin JW, et al. Analgesia and sedation in patients with ARDS. Intensive Care Med. 2020. doi:10.1007/s00134-020-06307-9

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