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Analgesia no paciente queimado com dor aguda

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As queimaduras correspondem ao quarto tipo de trauma mais comum mundialmente e representam  uma lesão muitas vezes devastadora para o organismo. Podem ser definidas como lesões teciduais causadas por trauma térmico, elétrico ou químico e sua gravidade irá depender da extensão da área corporal afetada e profundidade de acometimento do tecido cutâneo. Normalmente ocorrem com mais frequência em países de baixa e média renda e atingem grande parte da população infantil.

Segundo a OMS, cerca de 320 mil crianças morrem anualmente em consequência de complicações causadas por queimaduras no mundo. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Queimadura relata uma incidência de um  milhão de casos de queimadura por ano, sendo que 40 mil necessitam de internação.

Qualquer queimadura acaba por comprometer a integridade da pele que é o maior tecido de proteção do corpo humano, responsável pelo equilíbrio térmico, equilíbrio hidroeletrolítico, pela lubrificação cutânea e mobilidade dos tecidos. A lesão por queimadura provoca um processo inflamatório extenso local com necrose tecidual e trombose progressiva dos vasos adjacentes. Por ser uma lesão profunda, que em determinados casos mais graves acaba atingindo todas as camadas da pele, chegando a área  muscular e nervosa é uma lesão extremamente dolorosa e que necessita de uma analgesia intensa e  constante em pacientes que se encontram internados.

Como em muitos casos, apesar da ferida ser primariamente estéril, acaba havendo a colonização do tecido necrótico por bactérias que vão acabar contribuindo para a formação do tecido de granulação e cicatrização. Devido a isso, muitas vezes é necessário realizar o debridamento cirúrgico das feridas além do banho diário dos pacientes para que a infecção não se generalize e outras complicações ocorram. Todos esses procedimentos promovem dor de forte intensidade e o paciente deve ser manipulado sob anestesia geral.

A American Burn Association Guidelines, ABA, lançou em setembro de 2020 um guideline clínico prático para a avaliação e tratamento da dor aguda no paciente queimado. Segundo a ABA, alguns protocolos devem ser seguidos para uma melhor avaliação e condução do tratamento como discriminado a seguir.

paciente queimado

Avaliação da dor no paciente internado

A avaliação da dor no paciente queimado internado em unidade hospitalar, nunca deve ser subestimada  e deve ser realizada diariamente várias vezes por dia e durante todas as fases dos procedimentos. Essa avaliação deve ser registrada tanto pelo médico assistente como pela enfermagem responsável pelo acompanhamento do paciente. A avaliação deve ser feita sempre que possível utilizando escalas onde o  paciente consiga expressar o nível de dor como as escalas numéricas ou visuais.

Além da avaliação da dor propriamente dita, sintomas como ansiedade também devem ser evidenciados,  uma vez que a instabilidade emocional desses pacientes constantemente manipulados de forma  dolorosa está bastante elevada e pode contribuir para o aumento da sensação subjetiva da dor. A Burn Specif Pain Anxiety Scale (BSPAS) é uma das escalas que deve ser incluída durante as avaliações.

Pacientes que por alguma razão, não tenham capacidade de expressar ou de interagir com a equipe deve-se utilizar as escalas comportamentais, onde se avalia reações físicas distintas sob determinados estímulos como, por exemplo, a movimentação no leito.

Tratamento da dor

Depois de avaliada e quantificada a dor, um plano terapeutico deve ser instituído. Os opioides são as drogas de primeira escolha para analgesia e conforto do paciente queimado, porém sempre lembrar que seu uso é individualizado e dependente da fisiologia e farmacologia da medicação em questão e também da experiência do profissional responsável. Como o tratamento é longo, as doses devem ser  constantemente ajustadas de acordo com as respostas individuais de cada paciente e taquifilaxia das mesmas.

Na terapia com opioides, deve-se tentar utilizar a mínima dose necessária para garantir uma excelente analgesia e sempre que possível não utilizá-los de forma isolada, mas associados a outras medicações analgésicas como paracetamol, dipirona, antinflamatórios não-esteroidais (AINEs), cetamina entre outros. O paracetamol ou dipirona devem ser sempre utilizados junto aos opioides em todos os pacientes. Os AINEs podem ser utilizados desde que a função renal, quadro clínico do paciente e outras comorbidades não contra indiquem o seu uso.

A cetamina é uma excelente escolha para os momentos de manipulação e procedimentos como banho e debridamento e deve ser realizada sempre com monitorização completa e por profissionais treinados. Em pacientes que se queira realizar a diminuição do consumo de opioides, pode-se também tentar  administrar cetamina em baixas doses.

Agentes como a gabapentina e pregabalina podem ser administrados como adjuvantes aos opioides em pacientes com dores neuropáticas ou refratárias ao tratamento convencional.

No paciente queimado que apresentar grau moderado a severo de instabilidade emocional com ansiedade ou  síndrome de abstinência uma excelente escolha é o uso de dexmedetomidina e clonidina, sendo a dexmedetomidina a medicação de primeira escolha para os pacientes que estejam intubados em prótese ventilatória. Nesses pacientes específicos o uso de lidocaína venosa também tem se mostrado  bastante eficiente no manejo da dor, porém não como escolha de primeira linha segundo os critérios da  ABA. O uso de substâncias a base de canabidiol não foram consideradas devido a obstáculos políticos e legislativos.

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Segundo a ABA, a anestesia regional tem se mostrado como um coadjuvante poderoso para o alívio da dor em pacientes queimados, além de promover uma satisfação emocional, diminuir a ansiedade e reduzir o risco de complicações graves e reduzir também o uso indiscriminado de opioides. A ABA  sugere que todos os pacientes queimados e internados recebam algum tipo de terapia não  farmacológica adjuvante para o tratamento e controle da dor, como hipnose, terapia cognitiva comportamental e realidade virtual.

Portanto, o mais importante no manejo da dor aguda dos pacientes queimados é a avaliação constante
da intensidade da dor de cada paciente e a administração regular de drogas de diferentes classes em um trabalho adjuvante, nunca desmerecendo o componente emocional fortemente interligado a situação.

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# 1.Romanowski KS, Carson J, Pape K, Bernal E, Sharar S, Wiechman S, Carter D, Liu YM, Nitzschke S, Bhalla  P, Litt J, Przkora R, Friedman B, Popiak S, Jeng J, Ryan CM, Joe V. American Burn Association Guidelines  on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of  Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020 Nov 30;41(6):1129-1151. 
Referências bibliográficas:

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