Anemia megaloblástica e suas alterações morfológicas

A característica mais marcante da anemia megaloblástica é a dissociação núcleo-citoplasma e a principal causa é deficiência de vitamina B12.

Apesar do nome, a anemia megaloblástica afeta todas as linhagens sanguíneas. A característica morfológica mais marcante é a dissociação núcleo-citoplasma (núcleo desproporcionalmente imaturo em relação ao citoplasma), e a principal causa da condição é a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. Vários fatores podem contribuir para a deficiência vitamínica, como alcoolismo, dieta vegetariana, síndromes de má absorção e uso de determinados medicamentos. Por exemplo, aproximadamente 35% dos etilistas com anemia têm deficiência de ácido fólico secundária à má nutrição, má absorção e disfunção hepatobiliar.

Uma importante causa de deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa, condição autoimune na qual há produção de anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco. O nutriente é absorvido no íleo após se ligar ao fator intrínseco, produzido pelas células parietais da mucosa gástrica. Dessa forma, o ataque imune a essas células e ao fator intrínseco acaba impactando a absorção intestinal da vitamina.

Diagnóstico diferencial da anemia megaloblástica

A anemia megaloblástica é caracteristicamente macrocítica, ou seja, associa-se a um alto volume corpuscular médio (VCM > 100 fL). No entanto, o achado não é patognomônico da condição. Outras causas de macrocitose incluem hepatopatia, hipotireoidismo, etilismo, infecção pelo HIV, uso de drogas e síndrome mielodisplásica.

A megaloblastose secundária à deficiência de vitamina B12 e ácido fólico deve-se à eritropoiese ineficaz. Os nutrientes são necessários no processo de metabolismo dos ácidos nucleicos, e a sua falta impacta a proliferação e maturação celular, com consequentes assincronia núcleo-citoplasma, redução de mitose na medula óssea e anormalidades nucleares em precursores eritroides e mieloides.

Como a deficiência vitamínica não afeta apenas a série vermelha, outras causas de pancitopenia entram na lista de diagnósticos diferenciais, como anemia aplásica e leucemia aguda.

Achados morfológicos

A hematoscopia de sangue periférico é mais sensível para a identificação precoce de macrocitose, uma vez que o VCM representa a média do volume das hemácias, não sendo um método sensível na presença de pequeno número de macrócitos. Comparado à hematoscopia, o VCM pode subdiagnosticar a macrocitose em cerca de 30% dos casos. Além disso, outros fatores podem resultar em falsos aumentos do VCM, como hiperglicemia, hiperleucocitose e crioaglutininas. Aspectos relacionados à coleta e ao armazenamento da amostra de sangue também podem interferir nos valores de VCM.

Durante investigação de anemia macrocítica, outros achados à hematoscopia de sangue periférico contribuem para uma melhor elucidação diagnóstica. Por exemplo, a presença de neutrófilos hipersegmentados e de macro-ovalócitos fala a favor de anemia megaloblástica. Por outro lado, na evidência de neutrófilos hipogranulados ou hipossegmentados associados a outras citopenias, pode ser necessária a realização de estudo de medula óssea, a fim de se excluir alguma doença hematológica primária, como mielodisplasia.

Hemólise também se associa à macrocitose devido à reticulocitose. Dessa forma, recomenda-se contagem de reticulócitos e solicitação de marcadores de hemólise (LDH, bilirrubina indireta, haptoglobina) quando se observam policromasia, eritroblastos, esferócitos ou esquizócitos no sangue periférico. Vale ressaltar que os níveis de LDH e bilirrubina indireta podem estar elevados na anemia megaloblástica por conta da eritropoiese ineficaz e consequente hemólise intramedular, porém a contagem de reticulócitos encontra-se baixa.

A macrocitose pode ser “mascarada” em algumas situações, como a ocorrência concomitante de traço talassêmico ou de ferropenia. Nesses casos, a anemia pode ser normocítica porque um fator “compensa” o outro, e a hematoscopia revela a presença de eritrócitos microcíticos e macrocíticos.

Aspectos importantes

A deficiência de vitamina B12 é comum entre os indivíduos vegetarianos, e a deficiência de ácido fólico é mais frequente entre os etilistas. Dosagem rotineira dos nutrientes não é recomendada, visto que há a possibilidade de resultados falsamente baixos ou altos, ou seja, não é um exame muito sensível ou específico. A pesquisa de deficiência é indicada na presença de macrocitose (com ou sem anemia) e/ou de manifestações neurológicas compatíveis com falta de vitamina B12, particularmente se houver algum fator de risco para a condição.

Contagem de reticulócitos e hematoscopia de sangue periférico são exames importantes na investigação de anemia macrocítica. Seus resultados nortearão as etapas seguintes para elucidação diagnóstica.

Referências Bibliográficas:

  • Sinha, Vijay Kumar, et al. “Hematological Changes in Megaloblastic anemia: A study of 25 cases.” Global Journal For Research Analysis (GJRA) 9.1 (2020).
  • Savage, David G., et al. “Etiology and diagnostic evaluation of macrocytosis.” The American journal of the medical sciences 319.6 (2000): 343-352.
  • Bain, Barbara J. “Diagnosis from the blood smear.” New England Journal of Medicine 353.5 (2005): 498-507.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.