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Angioplastia guiada por FFR tem resultados semelhantes a cirurgia em pacientes com doença triarterial?

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Pacientes com doença arterial coronária (DAC) triarterial são tratados preferencialmente com revascularização miocárdica cirúrgica. Isso é baseado em diversos estudos prévios grandes, controlados e randomizados, que mostraram benefício dessa estratégia em relação ao tratamento com angioplastia. Porém, nesses estudos, raramente foram utilizados stents de segunda geração ou medidas da reserva fracionada de fluxo (FFR) para guiar o tratamento percutâneo.

Os stents de segunda geração têm menor taxa de complicações, como trombose, infarto periprocedimento e espontâneo, reestenose e mortalidade comparado aos stents mais antigos. FFR é um índice que fornece medida mais acurada em relação ao significado hemodinâmico da estenose e que leva a melhores resultados tanto a curto quanto a longo prazo, já que possibilita angioplastia apenas de lesões funcionalmente significativas, evitando procedimentos desnecessários em casos com possibilidade de tratamento clínico, o que também repercute na redução da taxa de complicações.

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Foi feito então um estudo comparando angioplastia guiada por FFR com stents de segunda geração e cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em relação a ocorrência de eventos adversos maiores ou eventos cerebrovasculares nos pacientes com DAC triarterial.

Angioplastia guiada por FFR tem resultados semelhantes a cirurgia em pacientes com doença triarterial

Métodos do estudo e população envolvida

Foi um estudo de não inferioridade, multicêntrico, internacional, randomizado e controlado que incluiu pacientes com DAC obstrutiva triarterial, ou seja, com estenoses maiores que 50%, e sem envolvimento do tronco da coronária esquerda. Esses pacientes foram randomizados em uma razão 1:1 para CRM ou angioplastia guiada por FFR. Os principais critérios de exclusão eram pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST recente, choque cardiogênico e fração de ejeção menor que 30%.

A CRM era realizada conforme os protocolos de cada serviço, com recomendação de ser completa. Pacientes randomizados para angioplastia eram submetidos a avaliação do FFR e tratados com stents com zotarolimus se FFR menor que 0,80. Era recomendado realizar a medida de FFR pós-angioplastia.

O desfecho primário foi a ocorrência de evento cardíaco ou cerebrovascular maior, definidos como mortalidade por qualquer causa, infarto agudo do miocárdio (IAM), relacionado ao procedimento ou espontâneo, acidente vascular cerebral (AVC) ou necessidade de nova revascularização.

Resultados

Foram incluídos 1.500 pacientes, 757 no grupo angioplastia e 743 no grupo CRM. Os grupos eram semelhantes entre si, com idade média de 65 anos, diabetes em 29%, IAM prévio em  39% e angioplastia previa em 13%. O número médio de lesões era 4,3, sendo pelo menos uma oclusão total crônica em 22% dos pacientes e 68% dos pacientes tinham pelo menos uma lesão em bifurcação. O SYNTAX médio foi 26.

No grupo submetido a angioplastia, o número médio de lesões foi 4,3 e o de stents colocados foi 3,7, com comprimento médio total de 80mm. O FFR foi medido em 82% das lesões e o motivo principal para não ser realizado foi obstrução total ou subtotal dos vasos. O valor médio do FFR foi 0,70 e em 24% das estenoses o valor foi maior que 0,80. O FFR pós-angioplastia foi obtido em 60% das vezes, com valor médio de 0,88.

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No grupo submetido a CRM, o número médio de lesões foi 4,2 e o número de anastomoses distais 3,4. 97% dos pacientes receberam enxerto de artéria torácica interna esquerda e 25% múltiplos enxertos arteriais. O FFR foi medido em apenas 10% desses pacientes.

Em relação aos desfechos primários do estudo, não houve critérios para não inferioridade da angioplastia guiada por FFR em relação a CRM, assim como para cada componente individual do desfecho primário. Em um ano, houve 10,6% eventos no grupo angioplastia e 6,9% no grupo CRM. Também não houve evidência clara de diferença entre os grupos na incidência de cada componente do desfecho primário.

Pacientes do grupo CRM tiveram tempo de internação mais prolongado e maior ocorrência de sangramento, arritmias, insuficiência renal aguda e reinternação em 30 dias. O uso de medicações foi semelhante entre os grupos, com exceção de dupla antiagregação e nitratos mais frequentes no grupo angioplastia.

O seguimento dos pacientes foi de apenas um ano e pode ser que um seguimento mais prolongado mostre diferença maior entre os grupos. O seguimento destes pacientes está sendo feito com meta de 3 e 5 anos.

A partir deste estudo, a CRM se mantém como tratamento de escolha para pacientes com DAC triarterial, já que mostrou melhores resultados no seguimento de um ano. Este é um período curto e pode ser que um acompanhamento mais prolongado mostre resultados diferentes. Esses pacientes estão sendo seguidos com objetivo de nova avaliação de resultados em 3 e 5 anos.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Fearon WF, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. NEJM. 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2112299.
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