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Angiotomografia de coronárias é suficiente para avaliação de risco no infarto sem supra de ST?

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Ao diagnosticar pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST devemos avaliar se há benefício de estratificação invasiva precoce e possível revascularização. Atualmente, o exame de escolha para esta estratificação é a angiografia coronária, que avalia a gravidade e extensão das lesões e nos dá ideia do risco de eventos a longo prazo, além possibilitar revascularização miocárdica com a realização de angioplastia. Porém, seu risco deve ser sempre levado em conta, já que pode ocorrer sangramento e aumento do tempo de internação hospitalar, além de não trazer grande benefício para uma parcela dos pacientes, como os que não tem doença obstrutiva.

A angiotomografia computadorizada (angioTC) de coronárias é um exame não invasivo, de baixo risco e bastante acurado para excluir casos de doença coronária, como mostrado pelo estudo VERDICT. Porém, não sabemos se a presença de obstrução coronária e sua extensão vistas pela angioTC traz informações prognósticas semelhantes a da coronariografia. Esse foi o tema da investigação de um novo estudo publicado recentemente, que utilizou dados dos pacientes do estudo VERDICT.

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Angiotomografia de coronárias é suficiente para avaliação de risco no infarto sem supra de ST?

Características dos estudo e população envolvida

Os pacientes com SCA sem supra de ST foram selecionados em 9 hospitais da Dinamarca e randomizados para uma estratégia invasiva precoce, na qual realizavam a coronariografia em até 12 horas, ou tardia, na qual realizavam o exame em 48 a 72 horas. Antes deste exame, todos os pacientes realizaram a angiotomografia computadorizada de coronárias, cujo resultado permaneceu cego até o final do estudo. Os pacientes eram tratados com tratamento clínico otimizado (TCO) ou TCO associado a revascularização miocárdica, a depender dos achados da coronariografia.

Os critérios de inclusão eram idade maior que 18 anos, diagnóstico clínico de SCA sem supra de ST com pelo menos um dos critérios de alto risco: alteração eletrocardiográfica sugestiva de isquemia e aumento de troponina. Os critérios de exclusão eram: gravidez, expectativa de vida menor que um ano, intolerância a antiagregantes plaquetários ou heparina, cirurgia cardíaca previa, creatinina aumentada, fibrilação atrial e mulheres com menos de 45 anos.

A doença coronária foi definida como obstrutiva (estenose coronária ≥ 50%) ou não obstrutiva (estenose coronária < 50%) e a extensão da doença foi definida como de alto risco (acometimento de tronco da coronária esquerda, descendente anterior proximal ou doença multiarterial) ou não alto risco (todos os outros pacientes).

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Os pacientes foram seguidos por pelo menos 18 meses após a randomização e o desfecho primário foi composto por morte de qualquer causa, recorrência de IAM não fatal, admissão hospitalar por isquemia refratária ou insuficiência cardíaca.

Resultados

Foram avaliados 978 pacientes, com média de idade de 61 anos, maioria homens (66%). A angioTC identificou doença obstrutiva em 73,4% dos pacientes e a coronariografia em 66,9%, sendo que os achados foram concordantes em 88% dos casos. Pacientes com doença obstrutiva eram mais frequentemente homens, mais velhos, com maior prevalência de tabagismo e intervenção coronária percutânea prévia. As alterações eletrocardiográficas e troponina aumentada, assim como realização de intervenção coronária percutânea, foram mais frequentes neste grupo do que no com doença não obstrutiva.

Em relação a extensão da doença, 51% dos pacientes eram de alto risco pela angioTC, comparado a 36% pela coronariografia, sendo os exames concordantes em 76,8% dos pacientes. Pacientes do grupo de alto risco eram mais frequentemente homens, mais velhos, com maior prevalência de tabagismo, diabetes, doença cardiovascular e intervenção coronária percutânea prévias. Neste grupo também houve maior ocorrência de alterações eletrocardiográficas, aumento de troponina e score Grace maior que 140 na apresentação inicial.

Em 4,2 anos de seguimento, houve ocorrência de 255 eventos em 208 pacientes (21%). Nos casos em que houve discordância entre os exames, não houve diferença na ocorrência de eventos, tanto em relação presença de doença obstrutiva quanto na extensão da doença. A taxa de eventos foi 1,7 vezes maior no grupo com doença obstrutiva comparado ao sem doença obstrutiva quando avaliado por angiotomografia computadorizada (HR: 1,74; 95% CI: 1,22 – 2,49; p = 0,002), sem diferença estatística em relação a coronariografia (HR: 1,54; 95% CI: 1,13 – 2,11; p = 0,007), que também mostrou risco aumentado. Esse aumento foi devido principalmente a isquemia refratária.

Quando os pacientes foram agrupados em relação a extensão da doença, a ocorrência do desfecho foi 1,6 vezes maior nos pacientes de alto risco comparado aos não alto risco (HR: 1,56; 95% CI: 1,18 – 2,07; p = 0,002) quando avaliados pela angioTC. Houve tendência semelhante quando a avaliação foi pela coronariografia, porém sem diferença estatística. Esse risco aumentado se deveu principalmente a ocorrência de infarto e isquemia refratária.

Conclusão

Esses achados nos mostram que a angioTC é equivalente a coronariografia para avaliação de risco a longo prazo dos pacientes com SCA sem supra de ST, com predição de desfechos clínicos baseada na gravidade e extensão da doença aterosclerótica semelhante entre os dois exames.

Mais pacientes foram identificados como sendo de alto risco pela angiotomografia computadorizada, o que é consistente com achados de estudos prévios e esperado que aconteça, já que a angioTC é menos especifica que a coronariografia, considerado padrão ouro para avaliação de doença coronária.

Os pacientes com doença não obstrutiva tiveram incidência baixa de eventos cardiovasculares no período do estudo e talvez esse seja o maior benefício da angiotomografia computadorizada para os pacientes com SCA sem supra de ST: identificar os que não tem doença obstrutiva e que receberão TCO, sem necessidade de intervenção. Porém, como ainda não temos um método seguro para definir quem tem maior probabilidade de ter doença não obstrutiva, na prática ainda não indicamos angioTC de coronárias para pacientes com SCA sem supra de ST de alto risco.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Kofoed KF, et al. Prognostic Value of Coronary CT Angiography in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(8):1044-1052. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.037

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