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Antiagregantes plaquetários na doença arterial coronariana: você sabe como usá-los?

Não é novidade para nenhum estudioso da medicina que os antiagregantes plaquetários mudaram a história natural da doença arterial coronariana (DAC). Desde a introdução do ácido acetilsalicílico, a assistência a DAC sofreu um “boom” de redução de mortalidade para pacientes que recebiam o tratamento médico. A partir daí novos fármacos foram criados e a assistência à doença melhorou ainda mais, sempre se pautando no benefício versus risco de sangramento. Esse pequeno artigo procura expor de maneira sucinta e prática as diversas características dos principais antiagregantes utilizados no tratamento da DAC.



Ácido acetilsalicílico (AAS):

Não é de hoje que o AAS vem sendo usado para tratar DAC, tanto em sua forma crônica quanto na DAC aguda. O medicamento tem como mecanismo de ação inibir de forma irreversível a enzima cicloxigenase (COX), bloqueando dessa maneira formação do tromboxane A2, um potente mediador da agregação plaquetária e da vasoconstrição. Como as plaquetas são incapazes de nova síntese de COX, o efeito é permanente durante a vida de sete a dez dias da plaqueta afetada.

Esse medicamento representa uma das melhores relações custo-benefício da prática médica, sendo capaz de reduzir em mais de 20% a mortalidade no infarto agudo do miocárdio. Deve ser usado na dose de 81 a 325 mg, em especial na suspeita de síndrome coronariana aguda, quando deve ser mastigado, e não simplesmente engolido, em uma dose de ataque.

As contraindicações são basicamente alergia ao composto e sangramento ativo. A partir do primeiro evento de síndrome coronariana aguda ou do diagnóstico de DAC todo paciente livre de contraindicações deve utilizar o AAS indefinidamente. O medicamento é usado também para prevenção de trombose de stent. Outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem prevenir a acetilação da COX pelo AAS. Por exemplo, existem evidências de que a administração concomitante de alguns AINEs não seletivos, como o ibuprofeno, pode inibir os efeitos do AAS sobre a COX e reduzir a eficácia antiplaquetária do mesmo.

Clopidogrel

O clopidogrel é um fármaco na classe dos inibidores da agregação plaquetária mediada pela adenosina difosfato (ADP), que agem bloqueando o recepto P2Y12 de maneira irreversível. Também reduzem o nível de fibrinogênio circulante e também bloqueiam parcialmente os inibidores da glicoproteina IIb/IIIa, dificultando sua ligação ao fibrinogênio e ao fator de von Willebrand.

Inicialmente criado com a intenção de substituir o AAS nos pacientes que possuíam alguma contraindicação ao uso, o clopidogrel se mostrou muito eficaz inclusive quando usado em conjunto com o AAS, reduzindo o risco de eventos cardíacos combinados (óbito cardiovascular, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico) com um pequeno aumento no risco de sangramento.

O fármaco é de longe o segundo antiagregante mais estudado na doença arterial coronariana e já foi testado em diversos cenários, como infarto agudo do miocárdio com e sem supra de ST, angina instável, pós angioplastias, e ainda é a única opção ao lado do AAS aprovada para uso em pacientes trombolisados. Está indicado no tratamento da síndrome coronariana aguda na dose de ataque de 300 mg (em pacientes com mais de 75 anos a dose de ataque deve ser de 75 mg) seguida de dose de manutenção diária de 75 mg por um período total de 12 meses independente da modalidade de tratamento.

Mais do autor: ‘Um novo método de imagem para o diagnóstico de endocardite’

Está indicado também em pacientes com doença arterial coronariana crônica que se submeteram a revascularização do miocárdio com implante de stent. Pelo menos três messes em associação com o AAS ou 12 meses em associação com o AAS para pacientes que implantaram stent convencional e farmacológico, respectivamente. Há descrição bem fundamentada de resistência à ação do fármaco, inclusive impactando nos índices de eventos, nenhum estudo mostrou que o aumento da dose do fármaco se mostrou extremamente eficaz sem trazer riscos para os pacientes, portanto o clopidogrel mantém suas dose iniciais de uso indicadas optando-se por doses maiores em casos particulares. O uso concomitante com o bloqueador de bomba de prótons omeprazol deve ser cauteloso, por suspeita de interação farmacológica ainda não confirmada como importante em estudos clínicos.

Prasugrel:

O prasugrel é um inibidor da ADP P2Y12 mais potente e possui uma farmacocinética mais favorável com um início de ação mais rápido que o clopidogrel. No estudo TRITON com pacientes de risco moderado a alto para síndromes coronarianas agudas, pacientes que receberam o prasugrel apresentaram um menor índice composto para morte por causas cardiovasculares, infarto não fatal do miocárdio ou acidente vascular encefálico não fatal em comparação com aqueles que receberam clopidogrel, mas com um risco mais elevado de grandes sangramentos.

O prasugrel mostrou um risco maior de sangramento em três grupos de pacientes: idosos com mais de 75 anos, pacientes com acidente vascular encefálico prévio e pessoas com menos de 60 kg. O medicamento deve ser evitado nesses grupos de pacientes. O prasugrel está indicado na dose inicial de 60 mg, seguido de 10 mg dia no tratamento da síndrome coronariana aguda também por um período de 12 meses. Também é indicado nos casos em que se suspeita de resistência ao clopidogrel.

O medicamento foi testado apenas em pacientes com anatomia coronariana conhecida (pacientes que se submeteram a cineangiocoronariografia), portanto só pode ser utilizado nesse tipo de paciente. É importante salientar que, na indicação de cirurgia cardíaca, tanto o prasugrel quanto o clopidogrel devem ser suspensos cinco dias antes dos procedimento devido ao risco de sangramento durante a cirurgia.

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Ticagrelor:

O ticagrelor também age inibindo o ADP P2Y12, porém de maneira reversível. O medicamento não precisa ser metabolizado no fígado, fato este que confere ao ticagrelor efeito antiagregante mais rápido, intenso e consistente em relação ao clopidogrel. O medicamento apresentou redução significativa de desfecho primário (morte cardiovascular, (re) infarto do miocárdio e AVE) em relação ao clopidogrel, com um aumento discreto, porém significativo, na taxa de sangramento não fatal.

O ticagrelor apresentou como efeito colateral dispneia, o que levou a interrupção de seu uso em menos de 1% dos pacientes no principal estudo que avaliou sua eficácia (PLATO); acredita-se que a dispneia estaria relacionada ao metabolismo da adenosina. O ticagrelor está aprovado para uso nas mesmas indicações do clopidogrel (excetuando pacientes trombolisados) na dose de ataque de 180 mg seguido de 90 mg 2 vezes ao dia por 12 meses.

Autor:

Referências:

  • Meadows TA, Bhatt DL: Clinical aspects of platelet inhibitors and thrombus formation. Circ Res 100:1261, 2007.
  • Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, et al: Use of nonesteroidal antiinflammatory drugs: An update for clinicians: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 115:1634, 2007.
  • Braunwald tratado de doenças cardiovasculares 9ª edição, Elsevier.
  • Diretrizes da sociedade brasileira de cardiologia para angina instável e infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST, cardiol,2013-2014.

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