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Na cirrose, há uma redução da carboxilação dos fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX e X), com consequente alargamento do TAP/INR. Por isso, durante muitos anos se associou cirrose com risco aumentado de sangramento. Contudo, estudos recentes têm demonstrado um aumento do risco de eventos trombóticos em pacientes com cirrose, tanto TVP/TEP (venoso) como AVC isquêmico (arterial). A causa seria uma redução das proteínas anticoagulantes (proteína C e antitrombina).

As plaquetas também podem funcionar como uma faca de dois gumes: há redução quantitativa na esplenomegalia, mas pode haver aumento na agregação, pela ativação do fator de von Willebrand.

O que fazer então no paciente cirrótico que necessita de anticoagulação oral plena? As heparinas de baixo peso molecular são a melhor opção no paciente internado, mas seu alto custo e a administração parenteral tornam ruins seu uso crônico ambulatorial.

A varfarina continua sendo nossa opção “menos pior”: o INR basal alargado e a metabolização hepática aumentam o risco de sangramento como evento adverso – podendo chegar a 10% dos pacientes. Mas ela é a droga mais estudada e passível de medir o efeito terapêutico.

Os NOAC são opção interessante, mas muitos têm metabolismo hepático, interação no citocromo P450 e não há como medir seu efeito terapêutico com os kits disponíveis atualmente nos laboratórios comerciais.

Em um artigo de revisão recente, pesquisadores da área sugeriram o seguinte plano terapêutico para pacientes com cirrose:

1. Peça EDA antes e trate as varizes com ligadura
2. Pesquise H.pylori e trate
3. Faça profilaxia de lesão de mucosa gástrica
4. Evite álcool
5. Evite AINE
6. Não associe com antiplaquetários
7. Plaquetas < 50 mil são contraindicação para anticoagulação plena
8. Monitore enzimas hepáticas
9. Calcule Child

a. Child A:

i. Varfarina
ii. NOAC (qualquer)

b. Child B:

i. Varfarina
ii. NOAC, com cautela*

c. Child C:

i. Somente varfarina

*No artigo, há menção explícita apenas a evitar a rivaroxabana em pacientes Child B. Contudo, há divergências e outros pesquisadores usam apenas a dabigatrana em pacientes Child B. O consenso por enquanto é que em Child A qualquer NOAC pode ser usado, ao passo que no Child C, nenhum deles é permitido.

Ainda sobre os NOAC, enquanto o andexanete não chega ao mercado, a dabigatrana mantém a vantagem de ter um reversor disponível no mercado, o Idarucizumab.

Referências:

• Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease. Arman Qamar, Muthiah Vaduganathan, Norton J. Greenberger, Robert P. Giugliano. Journal of the American College of Cardiology May 2018, 71 (19) 2162-2175; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.023

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