Categorias: Cardiologia

Anticoagulação no paciente hepatopata: o que precisamos saber

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Na cirrose, há uma redução da carboxilação dos fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX e X), com consequente alargamento do TAP/INR. Por isso, durante muitos anos se associou cirrose com risco aumentado de sangramento. Contudo, estudos recentes têm demonstrado um aumento do risco de eventos trombóticos em pacientes com cirrose, tanto TVP/TEP (venoso) como AVC isquêmico (arterial). A causa seria uma redução das proteínas anticoagulantes (proteína C e antitrombina).

As plaquetas também podem funcionar como uma faca de dois gumes: há redução quantitativa na esplenomegalia, mas pode haver aumento na agregação, pela ativação do fator de von Willebrand.

O que fazer então no paciente cirrótico que necessita de anticoagulação oral plena? As heparinas de baixo peso molecular são a melhor opção no paciente internado, mas seu alto custo e a administração parenteral tornam ruins seu uso crônico ambulatorial.

A varfarina continua sendo nossa opção “menos pior”: o INR basal alargado e a metabolização hepática aumentam o risco de sangramento como evento adverso – podendo chegar a 10% dos pacientes. Mas ela é a droga mais estudada e passível de medir o efeito terapêutico.

Os NOAC são opção interessante, mas muitos têm metabolismo hepático, interação no citocromo P450 e não há como medir seu efeito terapêutico com os kits disponíveis atualmente nos laboratórios comerciais.

Apixabana Dabigatrana Edoxabana Rivaroxabana
Metabolismo hepático 75% 20% 50% 65%
Ligação proteínas 87% 35% 55% 95%
CYP450 Sim Não Pouco Sim

Em um artigo de revisão recente, pesquisadores da área sugeriram o seguinte plano terapêutico para pacientes com cirrose:

  1. Peça EDA antes e trate as varizes com ligadura
  2. Pesquise H.pylori e trate
  3. Faça profilaxia de lesão de mucosa gástrica
  4. Evite álcool
  5. Evite AINE
  6. Não associe com antiplaquetários
  7. Plaquetas < 50 mil são contraindicação para anticoagulação plena
  8. Monitore enzimas hepáticas
  9. Calcule Child

a. Child A:

i. Varfarina
ii. NOAC (qualquer)

b. Child B:

i. Varfarina
ii. NOAC, com cautela*

c. Child C:

i. Somente varfarina

*No artigo, há menção explícita apenas a evitar a rivaroxabana em pacientes Child B. Contudo, há divergências e outros pesquisadores usam apenas a dabigatrana em pacientes Child B. O consenso por enquanto é que em Child A qualquer NOAC pode ser usado, ao passo que no Child C, nenhum deles é permitido.

Ainda sobre os NOAC, enquanto o andexanete não chega ao mercado, a dabigatrana mantém a vantagem de ter um reversor disponível no mercado, o Idarucizumab.

Autor:

Referências:

  • Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease. Arman Qamar, Muthiah Vaduganathan, Norton J. Greenberger, Robert P. Giugliano. Journal of the American College of Cardiology May 2018, 71 (19) 2162-2175; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.023
Compartilhar
Publicado por
Ronaldo Gismondi

Posts recentes

Novidades no Atlas de Dermatologia, de Radiologia e muito mais

O Whitebook está cheio de novidades! 8 conteúdos foram adicionados no aplicativo médico número 1…

14 horas atrás

Fragilidade no idoso: como diagnosticar e tratar?

No episódio de hoje em parceria com o Cardiopapers, acompanhe o caso clínico sobre diagnóstico…

15 horas atrás

Origens e Fundamentos da MBE – Parte 3: Para descartar (ou não) um artigo científico não basta entender Descartes?

Para entendermos o fundamento da MBE, precisamos reconhecer que existem diferentes fontes de informação disponíveis…

16 horas atrás

Tabagismo: Combinação de medicamentos são eficazes no tratamento?

Diversas drogas foram implicadas no tratamento do tabagismo com diferentes taxas de sucesso. Um estudo…

17 horas atrás

Pesquisa revela que 97% dos estudantes de medicina apresentam síndrome do impostor

A síndrome do impostor corresponde a  uma alteração emocional onde o paciente é incapaz de…

17 horas atrás

Parto prematuro e risco de hipertensão arterial futura

Ainda não se sabe qual a contribuição independente do trabalho de parto prematuro nos componentes…

18 horas atrás