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Anticoagulantes na trombose venosa cerebral

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A trombose venosa cerebral (TVC) é uma doença rara, mas grave. As manifestações clínicas podem incluir cefaleia, papiledema, perda visual, crises focais ou generalizadas, déficits neurológicos focais, confusão mental e coma.

Leia também: Qual a incidência de trombose venosa cerebral por sexo, idade e etnia?

Muitos casos têm sido associados a trombofilias hereditárias e adquiridas, gravidez, puerpério, infecção e malignidade. Os infartos por TVC são frequentemente hemorrágicos e associados a edema vasogênico.

O tratamento, que é iniciado assim que o diagnóstico é confirmado, consiste na reversão da causa básica quando conhecida, controle das crises epiléticas, da hipertensão intracraniana e terapia antitrombótica. A anticoagulação é a base do tratamento agudo e subagudo.

O objetivo de continuar a anticoagulação após a fase aguda é prevenir a recorrência de TVC, que afeta 2 a 7% dos pacientes, e prevenir a trombose venosa extra cerebral, que ocorre em até 5% dos pacientes, principalmente de trombose venosa profunda dos membros inferiores ou pelve e/ou embolia pulmonar.

Para a maioria dos adultos com TVC, é recomendado anticoagulação com varfarina ou anticoagulante oral direto (DOAC) após a fase aguda.

Embora as evidências seja limitada, tanto a varfarina quanto DOAC parecem ser seguros e eficazes para prevenir TVC recorrente e outras formas de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com TVC.

Anticoagulantes na trombose venosa cerebral

Estudo recente

Os dados de resultados com DOACs (especialmente inibidores do fator Xa) têm sido limitados. No estudo retrospectivo ACTION-CVT que incluiu 845 pacientes com TVC que foram anticoagulados com varfarina (52%), um anticoagulante oral direto (33%, principalmente apixabana ), ou ambos em momentos diferentes (15%), as taxas de recanalização em imagem de acompanhamento, morte e trombose recorrente foram semelhantes em aproximadamente um ano. O uso de um DOAC foi associado a um menor risco de hemorragia.

A experiência em pacientes com apresentações graves é limitada, mas esses resultados sugerem que um DOAC é uma opção de tratamento razoável para TVC.

Após a fase aguda a anticoagulação é indicada por um período mínimo de três meses até 12 meses. No entanto, não há evidências definitivas sobre a duração ideal da terapia anticoagulante especificamente para reduzir o risco de TVC recorrente.

Uma abordagem razoável pode ser estratificar a duração da terapia anticoagulante de acordo com o risco pró-trombótico individual da seguinte forma:

  • Para pacientes com TVC provocada associada a um fator de risco transitório, a anticoagulação é mantida por três a seis meses.
  • Para pacientes com TVC não provocada, a anticoagulação é continuada por 6 a 12 meses.
  • Para pacientes com TVC recorrente, tromboembolismo venoso após TVC ou uma primeira TVC com trombofilia grave (ou seja, variante homozigótica do gene da protrombina G20210A , variante genética homozigótica do fator V Leiden, deficiências de proteína C, proteína S ou antitrombina, defeitos de trombofilia combinados ou síndrome antifosfolípide), a anticoagulação pode ser continuada indefinidamente.

Populações especiais de pacientes com TVC requerem uma abordagem diferente:

  • Malignidade – Estes pacientes requerem anticoagulação de longo prazo e que não têm insuficiência renal crônica (clearance de creatinina < 30 mL/minuto), a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é geralmente preferida em vez de varfarina ou anticoagulantes orais diretos, mas a anticoagulação é preferível a nenhuma terapia.
  • Síndrome do anticorpo antifosfolípide – Para pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolípide e TVC, a eficácia clínica e os dados de segurança sugerem que a varfarina é preferível aos anticoagulantes orais diretos.
  • Insuficiência renal – Pacientes com insuficiência renal crônica grave não devem receber anticoagulantes orais diretos; antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) são preferidos para terapia oral.
  • Gravidez – Para a maioria das pacientes que necessitam de anticoagulação de longo prazo durante a gravidez (com exceção de pacientes com válvulas cardíacas mecânicas), as heparinas são mais seguras do que outros anticoagulantes. A varfarina e os anticoagulantes orais diretos são contraindicados.
  • Crianças – Vários anticoagulantes têm sido usados para crianças com TVC, incluindo antagonistas da vitamina K, heparina não fracionada ou HBPM. Rivaroxabana ou dabigatrana também podem ser usados para prevenir eventos trombóticos venosos recorrentes após TVC aguda, dependendo das preferências do paciente e dos pais e das interações medicamentosas e dietéticas.

Saiba mais: Quando iniciar anticoagulação após AVC relacionado à fibrilação atrial (FA)?

A TVC está associada a um bom resultado em cerca de 80% dos pacientes. Aproximadamente 5% dos pacientes morrem na fase aguda do distúrbio, e a mortalidade a longo prazo é de quase 10%. A principal causa de morte aguda com TVC são complicações neurológicas, na maioria das vezes por herniação cerebral. Na fase subaguda, a maioria das mortes está relacionada a doenças subjacentes, como o câncer.

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# Ferro JM, Aguiar de Sousa D. Cerebral Venous Thrombosis: an Update. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019 Aug 23;19(10):74. DOI: 10.1007/s11910-019-0988-x. # Yaghi S, Shu L, Bakradze E, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke 2022; 53:728. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.037541
Referências bibliográficas:

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