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Anticoncepcionais e migrânea: após 60 anos, os riscos ainda são os mesmos?

Tempo de leitura: 5 minutos.

A migrânea (ou enxaqueca) é uma das doenças de maior prevalência na humanidade, sobretudo no sexo feminino. Algumas fontes estimam uma prevalência de 18% entre as mulheres e 6% entre os homens.

Não bastassem os incômodos inerentes às crises (cefaleia, náuseas, fotofobia, fonofobia, etc), a doença traz consigo um aumento no risco de acidente vascular encefálico (AVE) – que pode ser duas vezes maior quando comparado a uma mulher não migranosa.

Um fator de risco importante para AVE em mulheres é o uso de anticoncepcionais orais (ACO) com estrógenos. O risco é mais elevado quando o uso do hormônio é feito por mulheres com migrânea com aura.

O mais corriqueiro perfil de paciente nos consultórios de cefaliatria é: mulher jovem, migranosa e em uso de ACO. De forma que o risco de AVE em tal paciente é motivo de grande preocupação para os neurologistas/cefaliatras. É tema de vários estudos e aulas de congressos.

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Um recente publicação na revista Headache de 2017 (um artigo de revisão de Calhoun) – Hormonal Contraceptives and Migraine With Aura—Is There Still a Risk? – avaliou vários artigos cujo foco era avaliar o risco de AVE em mulheres usando ACO. Tomaremos por base esta publicação para discutir acerca desse relevante tema.

Os primeiros ACO surgiram no final da década de 1950, mais precisamente em 1957 – a pílula Evonoid 10 – com dose de 150 mcg de estrógeno sintético. Estudos mostraram maior risco de eventos trombóticos relacionados à medicação, que eram minimizados conforme redução das doses. (2)

Atualmente, mais de 100 milhões de mulheres no mundo, e 12 milhões nos Estados Unidos, fazem uso de ACO. Vê-se que o uso foi popularizado, e as formulações das pílulas modificadas ao longo das décadas. Dos 150 mcg usados nas primeiras pílulas, chegamos hoje a doses inferiores a 50 mcg (99% das fórmulas).

É bem estabelecida e aceita hoje a relação direta entre a dose de estrógeno usada e o risco de eventos cardiovasculares e AVE. Quanto maior a dose, maior o risco. E essa relação se torna ainda mais mórbida quando aplicamos a pacientes com migrânea com aura, de forma que é formalmente contraindicado o uso de estrógenos nessa população.

O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia, em uma publicação de 2010 (3), mostrou o benefício do uso de ACO na prevenção e controle de cefaleias relacionadas aos catamênios, mas manteve a recomendação de cautela na prescrição de estrógenos em pacientes com cefaleias e sinais neurológicos focais (incluindo a migrânea com aura).

RISCO DE AVE X ESTRÓGENO X DOSE

Os estudos de risco de AVE relacionado ao uso de estrógenos por vezes não diferenciam o tipo de hormônio avaliado, e o conceito de baixa-dose nem sempre equivalem ao conceito atual.

No início do uso dos ACO (década de 1950), havia formulações com doses de até 150 mcg. Hoje, temos doses muito baixas (ultra-low-dose), chegando a 10 mcg. É inquestionável que doses maiores de estrógenos acarretam majorados riscos de AVE e eventos trombóticos, e que doses menores expressam menores riscos. A questão é: os tipos de estrógenos usados atualmente, bem como as doses usuais, merecem a mesma preocupação e temor de antes? Calhoun (1) usa uma interessante analogia ao comparar os ACO mais antigos com os atuais:

“Quando a maioria dos gatos eram tigres com dentes de sabre, eles representavam uma ameaça substancial. Hoje, a maioria dos gatos são pequenos animais de estimação que pegamos e colocamos sobre nossos ombros. Alguns tigres ainda existem, mas qualquer artigo de revisão atual sobre os perigos representados por ‘gatos’ certamente diferenciariam entre tigres e gatos domésticos, e os perigos impostos por um não seriam igualmente atribuíveis ao outro”.

O artigo de revisão da autora fez uma importante e profunda análise de três fontes:

  1. Revisão de artigos do PubMed, desde sua origem, que preenchessem seus critérios de inclusão, ao todo 7 artigos (4);
  2. O estudo Sidney “Recent combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of thromboembolism and other cardiovascular events in new users. Contraception. 2013;87:93-100” – recente estudo que compara especificamente a segurança de três novas formulações de ACO com uma opção de baixo risco aceita (o artigo foi selecionado porque exemplifica a maneira como os ACO’s devem ser comparados à medida que avançamos – de forma específica e individual, em vez de agrupados juntos como ACO combinados) (5);
  3. A mais recente revisão da Cochrane sobre AVE e ACO (6).

A primeira fonte avaliada (revisão de artigos do PubMed) incluía estudos com doses de estrógenos até 100 mcg , e alguns artigos não diferenciavam migrânea com aura e sem aura. Maior risco foi observado em doses acima de 50 mcg. Doses abaixo de 35 mcg, principalmente abaixo de 20 mcg, não mostraram risco significativamente maior em relação ao grupo controle.

A segunda fonte de análise (4) avaliou pílulas com baixas doses de estrógenos (30, 20 e 15 mcg). Aumento de risco de evento tromboembólico e doença cardiovascular foram observados em paciente em uso de 30 mcg e com idade entre 35 e 55 anos. As demais doses não evidenciaram aumento significativo.

A terceira fonte analisada no estudo de Calhoun foi a revisão de 2015 da Cochrane sobre AVE e ACO (6). A revisão avaliou 28 publicações, concluindo que não há aumento de risco de AVE em paciente que usam ACO, exceto em formulações acima de 50 mcg (que correspondem a menos de 1% das prescrições de ACO).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o avanço da ciência, os ACO mudaram. A relação entre altas doses de estrógenos e maior risco de AVE permanece, mas hoje temos pílulas de doses ultra-baixas (chegando a 10 mcg!) e estudos demonstrando risco significativamente menor com tais dosagens.

O que se pode concluir é que devemos manter atenção às contraindicações ao uso de estrógenos, optando sempre que possível por doses menores principalmente em pacientes migranosas.

São necessários mais estudos sobre o tema, incluindo as novas dosagens ultra-baixas, diferenciando os tipos de estrógenos, avaliando a relação com a presença de auras nas pacientes migranosas.

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Autor:

Raimundo Feitosa Neto

Medico pela Universidade Federal do Piauí – UFPI ⦁ Neurologista pela Universidade Estadual Paulista – UNESP

Referências:

  1. Calhoun, AH. Hormonal Contraceptives and Migraine With Aura—Is There Still a Risk? Headache 2017;57:184-193.
  2. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: A metaanalysis. JAMA. 2000;284:72-78.
  3. ACOG Practice Bulletin No. 110: Noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol. 010;115:206-218.
  4. Tepper NK, Whiteman MK, Zapata LB, Marchbanks PA, Curtis KM. Safety of hormonal contraceptives among women with migraine: A systematic review. Contraception. 2016; doi:10.1016/j.contraception.2016.04.016.
  5. Sidney S, Cheetham TC, Connell FA, et al. Recent combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of thromboembolism and other cardiovascular events in new users. Contraception. 2013;87:93-100.
  6. Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T, Algra A, Dekkers OM. Combined oral contraceptives: The risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev.2015;CD011054.

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