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Antiepilépticos: veja as orientações da nova diretriz da AAN

Tempo de leitura: 5 minutos.

Em 2004 foram publicados os primeiros guidelines para uso de antiepilépticos de segunda geração em pacientes apresentando quadro de primeira crise epiléptica (focal ou generalizada); desde então novos fármacos e novos estudos surgiram. A American Academy of Neurology (AAN) trouxe em sua nova diretriz estas atualizações, feita através de análise de literatura publicada desde 2004, seguida de um consenso por grupo de especialistas que discutiram sobre eficácia, segurança e tolerabilidade destes novos fármacos, ditos de 2ª e 3ª gerações.

– Revisando a literatura e aplicando os critérios desenvolvidos em 2004, para uso em monoterapia em novos casos de epilepsia em adultos e crianças, a oxcarbazepina manteve nível de recomendação A, enquanto topiramato e gabapentina são considerados possivelmente eficazes (C) e lamotrigina, provavelmente eficaz (B).

– Em pacientes maiores de 60 anos com novo quadro de epilepsia focal, a lamotrigina mostrou ser eficaz como monoterapia, sendo melhor tolerada que a carbamazepina de liberação imediata (IR), mas não melhor que a de liberação controlada (CR). Nestes mesmos pacientes, a gabapentina mostrou-se eficaz e provavelmente melhor tolerada que a carbamazepina IR.

– Em pacientes com novos quadros de epilepsia focal, o levetiracetam e a zonisamida mostraram ser igualmente eficazes e com mesmo perfil de efeitos colaterais que a carbamazepina CR.

– Não há evidência suficiente na literatura para comparar estatisticamente a eficácia da gabapentina, oxcarbazepina e topiramato com a carbamazepina IR ou CR, tanto em casos de epilepsia focal (nova ou recorrente) ou crises tônico-clônicas generalizadas não classificadas.

– Vigabatrina se mostrou menos eficaz e com maior risco de efeitos colaterais que a carbamazepina IR em pacientes com novos casos de crises focais. Não houve evidência suficiente para comparar o efeito em crises tônico-clônicas generalizadas.

– De acordo com a evidência analisada, a pregabalina parece menos eficaz que a lamotrigina em novos casos de crises focais, no entanto os estudos usaram doses de pregabalina menores que as usadas na prática para tratamento de epilepsia.

– Não há dados suficientes para determinar estatisticamente diferença de eficácia entre topiramato e fenitoína em tratamento urgente de crises focais ou generalizadas, novas ou recorrentes.

– Não há estudos de alta qualidade disponíveis que corroborem a eficácia de clobazam, eslicarbazepina, ezogabina, felbamato, gabapentina, lacosamida, levetiracetam, lamotrigina, oxcarbazepina, perampanel, pregabalina, rufinamida, tiagabina, topiramato, vigabatrina ou zonisamida como primeira escolha em novos casos de epilepsia.

– Não houve nenhum estudo com dados suficientes para comparação de antiepilépticos em crises tônico-clônicas generalizadas sem classificação.

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Assim sendo, as recomendações para adultos com novos casos de epilepsia focal ou crises tônico-clônicas generalizadas não classificadas são:

  1. Para primeira linha, podem ser usados lamotrigina (B), levetiracetam (C), zonisamida (C).
  2. Em maiores de 60 anos, podemos usar lamotrigina (B) ou gabapentina (C).
  3. Vigabatrina é menos eficaz (C) e com perfil de efeitos colaterais pior que a carbamazepina IR, não devendo ser usado como primeira linha.
  4. Pregabalina 150mg/dia é menos eficaz que lamotrigina 100mg/dia (C).
  5. Evidências insuficientes para comparar gabapentina, oxcarbazepina ou topiramato com carbamazepina (U).
  6. Evidências insuficientes para comparação de topiramato com fenitoína no tratamento de urgência de crises focais ou generalizadas (U).
  7. Evidências insuficientes para uso de primeira linha em novos casos de epilepsia de clobazam, felbamato ou vigabatrina.

Em relação ao uso de topiramato como monoterapia em crianças para novos casos de epilepsia focal ou crises tônico-clônicas generalizadas, um estudo mostrou possível eficácia superior numa dose de 400mg/dia, comparada com a dose usual de 50mg/dia para estes pacientes; entretanto não pode ser feita recomendação para este uso devido ao elevado risco de efeitos colaterais na população pediátrica com esta dose do fármaco.

Já sobre monoterapia em adultos e crianças com novos casos de epilepsia generalizada ou crises tônico-clônicas generalizadas não classificadas, não há evidências suficientes para comparar o uso de lamotrigina, topiramato ou ácido valpróico.

A análise sobre monoterapia para adultos ou adolescentes, com novos casos de epilepsia generalizada, focal ou crises tônico-clônicas generalizadas não classificadas mostrou não haver evidências suficientes para diferenciar a eficácia entre carbamazepina CR, levetiracetam e ácido valpróico de liberação prolongada (ER).

Em adolescentes com crises de ausência, o ácido valproico e a etossuximida se mostraram superiores a lamotrigina; no entanto o uso do ácido valpróico está mais associado com prejuízo da atenção.

O artigo ressalta em seu final, que todas as recomendações aqui expostas, com seus respectivos níveis de evidência, foram feitas baseadas em comparação entre antiepilépticos de primeira e segunda geração (alguns de terceira geração, como vigabatrina). Também deve ser levado em conta o tipo de epilepsia abordado em cada comparação, não devendo ser feita qualquer extrapolação para outros tipos de fármacos não mencionados no estudo, e usos para fins diferentes dos comparados aqui.

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Considerações finais

Este artigo traz de forma bastante resumida uma análise da literatura de 2004 em diante, sobre diversos usos comparativos dos antiepilépticos mais modernos (2ª e 3ª gerações) em relação aos tradicionais (1ª geração); apesar de apresentar os dados de forma pouco fluida, podemos extrair informações importantes, principalmente quando lidamos com casos de pacientes epilépticos mais complexos, com mais comorbidades ou dificuldades na tolerância dos fármacos. Hoje, mesmo no Brasil, o acesso aos antiepilépticos de 2ª e 3ª gerações vem crescendo, inclusive no contexto da saúde pública, e é importante conhecer e entender suas corretas aplicações e perfis de segurança. Outra questão fundamental, não englobada neste artigo, é a das associações entre os diversos antiepilépticos; por exemplo, a vigabatrina e a lacosamida, que nos estudos mostram poucas evidências corroborando seu uso em monoterapia, muitas vezes são utilizadas em associações, podendo potencializar o uso de alguns antiepilépticos em quadros refratários. Outra questão a se pensar quando é prescrito um antiepiléptico é sua disponibilidade e acessibilidade ao paciente; de nada adianta indicar o uso de um fármaco eficaz que o paciente tenha dificuldade em adquirir (seja por custo ou presença na rede de farmácias), ou que a posologia não seja viável para seu nível de entendimento. Sabe-se que a reincidência de quadros epilépticos, e até mesmo a ocorrência de status epilepticus em pacientes previamente controlados está associada principalmente a descontinuação abrupta (pelo paciente) da medicação, seja por omissão de dose ou suspensão do uso.

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Autor:

Referências:

  • Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. American Academy of Neurology. Neurology® 2018;0:1-8. doi:10.1212/WNL.0000000000005755

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