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Apneia do sono

Apneia Central do Sono: saiba como tratar o distúrbio

Tempo de leitura: 4 minutos.

Após abrir o laudo da polissonografia você se deparou com aumento do índice de apneias centrais, com padrão de Respiração tipo Cheyne Stokes (RCS) em paciente com insuficiência cardíaca (IC). Discutimos sobre isso nesse artigo, e chegou a hora de entender o tratamento da doença. Abordaremos o tratamento da apneia do sono relacionadas à respiração tipo Cheyne Stokes, associada à IC, onde a presença da RCS está associada maior mortalidade e desfechos cardiovasculares.

O tratamento da apneia do sono objetiva melhora na qualidade e estabilidade do sono, com redução de despertares, controle dos eventos respiratórios e incremento da qualidade de vida.

Considerando-se que a Apneia Central do Sono com RCS é manifestação clínica de congestão pulmonar, a otimização da medicação para insuficiência cardíaca é a abordagem inicial. No entanto, muitos pacientes apresentam manutenção da RCS e padrão ventilatório anormal apesar do tratamento otimizado da IC, mesmo com ressincronização ou transplante.

Oxigenioterapia na Apneia do sono

Oxigenioterapia tem sido utilizada comumente para o tratamento de insuficiência cardíaca grave. Seu mecanismo principal na apneia central com hiperventilação ainda é obscuro. Apesar disso, os benefícios foram demonstrados em estudos randomizados evidenciando melhora da função cardíaca, índice de apneia-hipopneia, melhora do VO2 pico ao teste de exercício cardiopulmonar, classe funcional NYHA e redução da atividade simpática. Não é superior à terapia com pressão positiva, porém tem a vantagem do fácil manejo e acesso. O fluxo de oxigênio deve ser idealmente ajustado durante o exame de polissonografia noturna, titulando-se o fluxo que melhor controla os eventos centrais.

Terapia medicamentosa

Acetazolamida, teofilina e progesterona foram opções farmacológicas para o tratamento da apneia central. Atuam como estimulantes indiretos da ventilação. Não agem diretamente na etiologia da apneia central, possuem efeitos colaterais, tornando-se insustentáveis a médio e longo prazo.

Marcapasso diafragmático

Temos disponível um estimulante do nervo frênico, que funciona como um marcapasso ventilatório. Quando o sensor detecta a pausa respiratória típica de apneia central, emite um impulso através de um cabo condutor até o nervo frênico, estimulando sua contração. Estudos iniciais mostram eficácia na redução do índice de apneia centrais e melhora na arquitetura do sono. Até o momento o dispositivo é disponível nos EUA, aprovado pelo Federal Drug Association.

Pressão Positiva

A terapia com pressão positiva envolve o CPAP (continuous positive airway pressure), binível em modo espontâneo e Servoventilação.

CPAP reduz a pressão sistólica e melhora a fração de ejeção (15), sendo o tratamento padrão da apneia central com respiração de Cheyne Stokes. A pressão positiva contínua reduz o retorno venoso e aumenta a pressão intrapleural, além de favorecer a mobilização de gases por manter a via aérea pérvia, reduzindo o trabalho respiratório. Em análise posterior do importante estudo canadense CANPAP, terapia com CPAP teve efeito positivo em sobrevida livre de transplante cardíaco ao manter o índice de apneia hipopneia abaixo de quinze eventos por hora de sono. Sugere-se CPAP como terapia inicial, apesar da qualidade de evidência moderada, considerando-se sua facilidade e familiaridade dos profissionais de saúde em seu manejo. Não existe um consenso quanto a melhor forma da titulação do CPAP, laboratorial ou ambulatorial.

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A terapia com binível fornece uma pressão inspiratória (IPAP) e expiratória (EPAP), devendo ser ajustada no modo espontâneo com frequência respiratória de apoio, a frequência de back up, geralmente mínimo de 10 disparos por minuto. O uso de binível sem frequência respiratória de apoio piorou apneias centrais, hipopneias e hipocapnia. Tratamento com binível deve ser levantado como opção após insucesso com CPAP ou oxigenioterapia. Em um dos poucos estudos comparativos com binível, esse não se provou superior ao CPAP.

Outro modo ventilatório de pressão positiva é a servoventilação. Trata-se de uma modalidade que objetiva controlar a instabilidade ventilatória associado ao CO2. Semelhante ao binível, temos aqui um sistema de pressão de suporte onde a pressão expiratória mantém a via aérea pérvia enquanto a pressão inspiratória oscila de acordo com o volume corrente desejado, determinado pelo algoritmo de cada fabricante, (vide figura 1). Apesar de promissora, no estudo SERVE-HF, a servoventilação mostrou aumento da mortalidade cardiovascular em portadores de insuficiência cardíaca, não sendo indicado naqueles com fração de ejeção reduzida (abaixo de 45%).

apneia
Servoventilador em paciente com ACS e RCS. Observe a variabilidade da pressão inspiratória de acordo com o fluxo aéreo e esforço ventilatório. Cinco canais (fluxo aéreo, pressão positiva em vermelho – EPAP 7,5 cmH2O IPAP variável, esforço torácico, esforço abdominal e saturação periférica de oxigênio. Acervo do autor.

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Autor:

Franco Chies Martins

Preceptor em Pneumologia Hospital Santa Marcelina ⦁  Responsável pelo Laboratório e Ambulatório do Sono da Faculdade de Medicina do ABC ⦁ Médico do Sono pela HCFMUSP ⦁  Professional and Life Coach pelo Instituto Brasileiro de Coach e Ohio University

Referências:

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