Página Principal > Cirurgia > Aprenda a abordar a deiscência de feridas de parede abdominal
deiscência

Aprenda a abordar a deiscência de feridas de parede abdominal

Tempo de leitura: 4 minutos.

A deiscência de ferida após cirurgias abdominopélvicas é uma complicação grave, mas felizmente incomum, com incidência de cerca de 3%. A gravidade dessa condição se deve ao aumento da morbimortalidade, do tempo de internação hospitalar, dos casos de hérnia incisional; além de piorar a qualidade de vida, contribuir para problemas com autoestima e elevar os gastos para o sistema de saúde.

Com tantas implicações, estudos têm sido direcionados à identificação de fatores de risco e posterior desenvolvimento de escores com base na presença de tais variáveis, que seguem:

  • Idade;
  • Sexo;
  • Comorbidades: diabetes, hipertensão, obesidade, infecção, malignidade;
  • Medicamentos: esteroides.

Pretende-se com isso orientar o manejo clínico para ajudar a prevenir o desenvolvimento dessa complicação.
Apesar do ideal ser sempre a prevenção primária, não se pode garantir que mesmo tomando todos os cuidados previstos nenhum caso de deiscência ocorrerá. E, mediante a esses casos, deve-se saber como abordá-los. Há, no entanto, poucos consensos sobre o manejo dessas feridas.

As possibilidades são poucas, variando entre procedimentos conservadores como trocas de curativos e terapia com pressão negativa e cirurgia. Em geral, adota-se conduta cirúrgica quando os métodos conservadores falham. Foi demonstrado em revisão retrospectiva maior rapidez na síntese primária (retardada) que nos fechamentos por segunda intenção.

Leia mais: Quiz: quais as consequências dessa ferida profunda?

Este estudo é a primeira análise retrospectiva focada nos resultados do fechamento primário simples de deiscência de ferida. Foi realizada uma revisão com base nos registros eletrônicos de um centro médico acadêmico (MedStar Georgetown University Hospital, Washington, DC) de todos os pacientes submetidos a desbridamento cirúrgico e síntese primária de feridas abdominais no período compreendido entre janeiro de 2011 a dezembro de 2015. Todos os pacientes foram tratados adicionalmente com antibioticoterapia após coletadas culturas.

Os dados da cultura e o aspecto da ferida após desbridamente inicial na sala de cirurgia auxiliaram na definição da técnica cirúrgica a ser adotada. A existência de tecido de granulação com sangramento adequado, sem evidência de biofilme ou tecido necrótico, indicou fechamento da lesão, através de suturas com prolene sendo dados poucos pontos no plano mais profundo. Grampos foram utilizados para síntese da pele. Cabe ressaltar que alguns pacientes necessitaram de abordagens cirúrgicas seriadas para realização de desbridamento até que o leito da ferida estivesse ideal para seu fechamento.

Foram 163 registros de pacientes identificados para revisão, sendo que 43 preenchiam os critérios de inclusão. A maioria dos pacientes era mulher com média de idade de 54 anos. Pacientes que fizeram uso de tela durante qualquer etapa do processo, enxerto, retalho, ou separação de componentes não foram incluídos no estudo.

Após realização do procedimento, algumas complicações foram relatadas:

  • 3% hérnia incisional;
  • 9% infecção de ferida;
  • 9% evoluiu para o óbito antes da cicatrização;
  • 7% recidiva: dois tratados com pressão negativa e um rebordado cirurgicamente.

Todas as feridas dos pacientes analisados, e não excluídos ao longo do processo por óbito, cicatrizaram. Importante destacar que pacientes que já apresentavam dificuldade de cicatrização ou episódios de recidivas levaram cerca de 11 vezes mais tempo para curar totalmente do que os demais.

Em geral, o tempo médio de cicatrização foi de 27 dias após síntese da ferida. Esse dado é corroborado pela literatura internacional, quando em 1992, Dodson et al demonstrou que o fechamento secundário de feridas cirúrgicas levou uma média de 18 dias para cicatrizar, em comparação com 61 dias para feridas cicatrizadas por intenção secundária.

O tipo de procedimento que originalmente levou a deiscência da ferida afetou significativamente o tempo de cicatrização. Ferimentos resultantes de procedimentos cirúrgicos gerais levaram cerca de seis vezes mais tempo para cicatrizar, ginecológicos quase oito vezes mais tempo e procedimentos de transplante demoraram cinco vezes mais tempo para cicatrizar. Dados relacionados com cirurgia plástica não podem ser considerados por terem englobado o 1 no Intervalo de confiança. Valores maiores atribuíveis a cirurgias ginecológicas pode ser em decorrência a diferentes comorbidades associadas, sendo os pacientes dessa área mais idosos e, em geral, portadores de neoplasia em estágio avançado.

Em um modelo multivariado de riscos proporcionais de Cox, foram considerados fatores de risco estatisticamente significativos: diabetes, recidivas de deiscência e tipo de procedimento (com destaque para os ginecológicos). Com demais fatores idealmente constantes, a diabetes exigiria cerca de quatro vezes mais tempo para cicatrizar dos que não possuam esta condição. Paralelamente, a recidiva seria responsável por cerca de 12 vezes mais tempo. Paciente tabagistas e/ou obesos não apresentaram períodos mais longos de cicatrização, como se esperaria. Isso, provavelmente, se atribui á pequena amostra do estudo, de forma que análises maiores podem gerar resultados estaticamente mais relevantes e válidos no tocante a tais variáveis.

A adoção do desbridamento cirúrgico seguido pela síntese primária implicou em:

  • Menor custo comparada a estratégias mais conservadoras;
  • Menor necessidade de reabordagens por hérnias;
  • Menos internações hospitalares;
  • Menos visitas à emergência.

Os procedimentos foram todos realizados em centro cirúrgico. Alguns estudos sugerem a realização de tal procedimento sob anestesia local em ambiente ambulatorial, porém deve-se ponderar o cenário mais adequado levando em consideração complexidade da ferida e comorbidades dos pacientes.

Ao lermos um estudo, devemos enumerar suas limitações para que futuras pesquisas consigam eliminar esses vieses em sua análise. Este, por exemplo, é uma revisão retrospectiva, sem grupo controle, logo não se pode comparar os pacientes submetidos a abordagem cirúrgica com um grupo que não foi submetido a esse processo. Além disso, a vasta história cirúrgica dos pacientes bem como a heterogênea lista de comorbidades, traz implicações para o tempo e processo de cicatrização das feridas.

Esse estudo permite o profissional de saúde, que maneja o paciente com deiscência da parede, questionar a realização de fechamento cirúrgico da lesão, constituindo procedimento por vezes mais simples, eficiente e econômico. Diminui frequência de trocas de curativos e de visitas ambulatoriais no pós-operatório. Além de estar associado a maior satisfação do paciente. A pesquisa também reforça a necessidade de abordagem multidisciplinar para gerenciar a ferida. Outros estudos prospectivos que comparam síntese primária de feridas discentes a outras modalidade de estímulo a cicatrização de feridas estão em curso.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Autor:

Referências:

  • Tilt A et al. Manejo Operacional de Deiscência de Ferida Abdominal. Feridas 2018; 30 (11): 317-23.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.



Esse site utiliza cookies. Para saber mais sobre como usamos cookies, consulte nossa política.